Приложение N 5. Протокол инструментального обследования

Приложение N 5
к постановлению Администрации
муниципального образования
"Поселок Амдерма"
Ненецкого автономного округа
от 28.09.2021 N 102-П

                                                            Типовая форма

                                 протокола инструментального обследования

                 Администрация муниципального образования

              "Поселок Амдерма" Ненецкого автономного округа

от "___" ___________ 20__ г.              _______________________________

                                           (место составления протокола)

                                  Протокол

                      инструментального обследования

1. Вид муниципального контроля:

_________________________________________________________________________

 (указывается конкретный осуществляемый администрацией вид муниципального

  контроля, например, муниципальный земельный контроль или муниципальный

                      контроль в сфере благоустройства)

2. Инструментальное обследование проведено:

1) ...

2) ...

_________________________________________________________________________

(указываются   фамилии,  имена,   отчества   (при   наличии),   должности

должностного  лица (должностных лиц,  в  том  числе  руководителя  группы

должностных   лиц),  уполномоченного   (уполномоченных)   на   проведение

контрольного  мероприятия и которое провело инструментальное обследование

и имеющего  допуск к работе на  специальном  оборудовании,  использованию

технических   приборов,  привлеченного  специалиста,  имеющего   допуск к

работе на  специальном оборудовании, использованию технических приборов)

3. Подтверждение допуска должностного лица, уполномоченного на проведение

контрольного   мероприятия,   специалиста   к   работе   на   специальном

оборудовании, использованию технических приборов:

_________________________________________________________________________

4. Инструментальное обследование проведено в отношении:

1) ...

2) ...

_________________________________________________________________________

(указываются  идентифицирующие признаки предмета (предметов), в отношении

которого проведено инструментальное обследование)

5. Инструментальное обследование проведено  с  использованием  следующего

(следующих)  специального  оборудования / технических  приборов  (указать

нужное):

_________________________________________________________________________

6. В  ходе  инструментального  обследования  была   применена   следующая

методика (методики):

_________________________________________________________________________

7. По результатам инструментального обследования был достигнут  следующий

результат:

_________________________________________________________________________

   (результат инструментального обследования описывается с обязательным

   указанием: нормируемого значения (значений) показателей, подлежащих

  контролю при проведении инструментального обследования, и фактического

    значения (значений) показателей, полученного при инструментальном

 обследовании, выводами о соответствии (несоответствии) этих показателей

  установленным нормам, а также иными сведениями, имеющими значение для

            оценки результатов инструментального обследования)

8. Контролируемые лица:

_________________________________________________________________________

(указываются   фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)    гражданина или

наименование организации, их  индивидуальные  номера   налогоплательщика,

адрес   организации   (ее   филиалов,   представительств,    обособленных

структурных  подразделений), ответственных за  соответствие  обязательным

требованиям  объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное

действие)

(должность, фамилия, инициалы специалиста (руководителя группы специалистов), уполномоченного осуществлять контрольное мероприятие)
		(подпись)
Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом инструментального обследования (дата и время ознакомления) *
Отметка о направлении протокола инструментального обследования в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале *

* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий