Приложение N 1. Заявление о заключении соглашения о финансовом обеспечении (возмещении) затрат, связанных с оказанием государственных услуг в социальной сфере в соответствии с социальным сертификатом

Приложение N 1
к Порядку
предоставления из областного
бюджета субсидий в целях финансового
обеспечения исполнения государственного
социального заказа на оказание
государственных услуг в социальной
сфере, утвержденного исполнительными
органами государственной власти
Тюменской области, в соответствии
с социальным сертификатом на получение
государственной услуги в социальной
сфере, организация оказания которой
отнесена к полномочиям исполнительных
органов государственной власти
Тюменской области

"___" _________ 20__ г.

                                                 в Департамент __________

                                                 ________________________

                                                 ________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  О ЗАКЛЮЧЕНИИ СОГЛАШЕНИЯ О ФИНАНСОВОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ (ВОЗМЕЩЕНИИ) ЗАТРАТ,

   СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ В СОЦИАЛЬНОЙ СФЕРЕ В

                 СООТВЕТСТВИИ С СОЦИАЛЬНЫМ СЕРТИФИКАТОМ

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (организационно-правовая форма и наименование организации или фамилия,

    имя, отчество индивидуального предпринимателя, физического лица)

расположенное (-ый) по адресу: __________________________________________

________________________________________________________________________,

        (юридический и фактический адрес организации, структурных

        подразделений организации, осуществляющих деятельность по

    оказанию государственной услуги в социальной сфере (при наличии)

      или адрес места жительства индивидуального предпринимателя,

                            физического лица)

________________________________________________________________________,

                         (телефон, факс, e-mail)

________________________________________________________________________,

ходатайствует  о   заключении   соглашения   о   финансовом   обеспечении

(возмещении)  затрат,  связанных  с  оказанием  государственных  услуг  в

социальной сфере в соответствии с социальным сертификатом.

     С  порядком  и  условиями порядка заключения соглашения о финансовом

обеспечении  (возмещении)  затрат,  связанных с оказанием государственных

услуг  в  социальной  сфере  в  соответствии  с  социальным  сертификатом

ознакомлен и согласен.

     Подтверждаю, что __________________________________________________,

                         (организационно-правовая форма и наименование

                      организации фамилия, имя, отчество индивидуального

                                предпринимателя, физического лица)

включен (а) в реестр  исполнителей  услуг  в  соответствии  с  социальным

сертификатом.

     От имени организации (индивидуального  предпринимателя)  по  данному

вопросу уполномочен действовать:

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О., должность, паспортные данные лица)

     Руководитель организации

 (индивидуальный предприниматель,

         физическое лицо)    __________ ____________________________

                              (подпись)           (Ф.И.О.)

     М.П. (при наличии)