Приложение N 2. Заявка на включение в реестр исполнителей услуг по социальному сертификату

Приложение N 2
к Порядку
формирования реестра исполнителей
государственных услуг в социальной
сфере в соответствии с социальным
сертификатом на получение
государственной услуги в социальной
сфере, организация оказания которой
отнесена к полномочиям исполнительных
органов государственной власти
Тюменской области

"___" _________ 20__ г.

                                               В Департамент ____________

                                               __________________________

                                               __________________________

                                 ЗАЯВКА

                НА ВКЛЮЧЕНИЕ В РЕЕСТР ИСПОЛНИТЕЛЕЙ УСЛУГ

                       ПО СОЦИАЛЬНОМУ СЕРТИФИКАТУ

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (организационно-правовая форма и наименование организации или фамилия,

    имя, отчество индивидуального предпринимателя, физического лица)

расположенное (-ый) по адресу: __________________________________________

________________________________________________________________________,

        (юридический и фактический адрес организации, структурных

        подразделений организации, осуществляющих деятельность по

    оказанию государственной услуги в социальной сфере (при наличии)

       или адрес места жительства индивидуального предпринимателя,

                            физического лица)

________________________________________________________________________,

                         (телефон, факс, e-mail)

ИНН _______________________________ КПП _________________________________

данные о государственной регистрации юридического  лица,  индивидуального

предпринимателя: зарегистрированное (-ый) "___"___________ 20__ г. ______

_________________________________________________________________________

                    (сведения о регистрирующем органе)

за основным государственным регистрационным номером (ОГРН):

________________________________________________________________________,

ходатайствует о включении в  реестр  исполнителей  услуг  по  социальному

сертификату.

     С  порядком  и  условиями  включения  в реестр исполнителей услуг по

социальному сертификату ознакомлен и согласен.

     Подтверждаю, что ___________________________________________________

                         (организационно-правовая форма и наименование

                             организации или фамилия, имя, отчество

                       индивидуального предпринимателя, физического лица)

соответствует следующим требованиям (1):

отсутствие процедуры ликвидации юридического лица - участника отбора исполнителей услуг, отсутствие решения арбитражного суда о признании юридического лица - участника отбора исполнителей услуг или индивидуального предпринимателя, физического лица - участника отбора исполнителей услуг несостоятельным (банкротом) и об открытии конкурсного производства
отсутствие процедуры приостановления деятельности участника отбора исполнителей услуг в порядке, установленном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, на дату подачи предложения об участии в отборе исполнителей услуг
неприменение в отношении физического лица - участника отбора исполнителей услуг либо у руководителя, членов коллегиального исполнительного органа, лица, исполняющего функции единоличного исполнительного органа, или главного бухгалтера юридического лица - участника отбора исполнителей услуг, наказания в виде лишения права занимать определенные должности, которые связаны с оказанием государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере, либо заниматься определенной деятельностью, которая связана с оказанием государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере или в целях оказания которой осуществляется отбор исполнителей услуг, и административного наказания в виде дисквалификации
отсутствие факта привлечения юридического лица - участника отбора исполнителей услуг к административной ответственности за совершение административного правонарушения, предусмотренного статьей 19.28 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, в течение двух л