Приложение N 1. Запрос на включение в реестр исполнителей услуг по социальному сертификату

Приложение N 1
к Порядку
формирования реестра исполнителей
государственных услуг в социальной
сфере в соответствии с социальным
сертификатом на получение
государственной услуги в социальной
сфере, организация оказания которой
отнесена к полномочиям исполнительных
органов государственной власти
Тюменской области

"___" _________ 20__ г.

                                               В Департамент ____________

                                               __________________________

                                               __________________________

                                 ЗАПРОС

                НА ВКЛЮЧЕНИЕ В РЕЕСТР ИСПОЛНИТЕЛЕЙ УСЛУГ

                       ПО СОЦИАЛЬНОМУ СЕРТИФИКАТУ

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (организационно-правовая форма и наименование организации или фамилия,

    имя, отчество индивидуального предпринимателя, физического лица)

расположенное (-ый) по адресу: __________________________________________

________________________________________________________________________,

        (юридический и фактический адрес организации, структурных

         подразделений организации, осуществляющих деятельность по

      оказанию государственной услуги в социальной сфере (при наличии)

       или адрес места жительства индивидуального предпринимателя,

                             физического лица)

________________________________________________________________________,

                           (телефон, факс, e-mail)

ИНН _______________________________ КПП _________________________________

данные о государственной регистрации юридического  лица,  индивидуального

предпринимателя: зарегистрированное (-ый) "___"___________ 20__ г. ______

_________________________________________________________________________

                    (сведения о регистрирующем органе)

за основным государственным регистрационным номером (ОГРН):

________________________________________________________________________,

ходатайствует о включении в  реестр  исполнителей  услуг  по  социальному

сертификату.

     С  порядком  и  условиями  включения  в реестр исполнителей услуг по

социальному сертификату ознакомлен и согласен.

     Подтверждаю, что __________________________________________________,

                         (организационно-правовая форма и наименование

                             организации или фамилия, имя, отчество

                       индивидуального предпринимателя, физического лица)

выдана     лицензия     на      осуществление      вида      деятельности

_________________________________________________________________________

и (или) получена аккредитация на оказание государственной(-ых)  услуг (и)

_________________________________________________________________________

в социальной сфере*.

     От имени организации (индивидуального  предпринимателя)  по  данному

вопросу уполномочен действовать:

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О., должность, паспортные данные лица)

     Руководитель организации

     (индивидуальный предприниматель,

     физическое лицо)            __________ ____________________________

                                  (подпись)          (Ф.И.О.)

     М.П. (при наличии)

-----------------------------

*  для  участников   отбора   исполнителей   услуг,  оказывающих  услуги,

относящиеся  к  подлежащим лицензированию видам деятельности, и (или) для

их оказания требуется получение в установленном порядке аккредитации