Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче разрешения на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции,
аннулирование ранее выданных разрешений

                           В ____________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                           ______________________________________________

                                     муниципального образования)

                                Заявление

  о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

                     N ____ от "__"_________ 20___ г.

 Сведения о заявителе:

 Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность: _____

 _______________________________________________________________________;

    (для физического лица, в том числе зарегистрированного в качестве

                     индивидуального предпринимателя)

 полное наименование юридического лица: _________________________________

 _______________________________________________________________________;

                         (для юридического лица)

 идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________;

 контактная информация: (тел.): ________________________________________.

 Данные   представителя   заявителя   (Ф.И.О.,    реквизиты    документа,

 подтверждающего  полномочия  представителя  заявителя,  орган,  выдавший

 документ, подтверждающий полномочия законного представителя заявителя)

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________;

    (указывается, в случае если от имени заявителя за предоставлением

              муниципальной услуги обращается представитель)

 контактная информация: (тел.): ________________________________________.

 Прошу  выдать  разрешение  на   установку   и   эксплуатацию   рекламной

 конструкции, сведения о  которой  указаны  в  прилагаемом  к  настоящему

 заявлению проекте рекламной конструкции.

 Сведения об имуществе, к которому присоединяется рекламная конструкция:

 наименование и назначение объекта недвижимости _________________________

 _______________________________________________________________________;

   (указывается наименование и назначение здания (строения, сооружения)

 (спортивный, торговый, развлекательный объект, объект хранения легкового

 автотранспорта и т.д.), к которому присоединяется рекламная конструкция,

                           земельного участка)

 кадастровый номер  объекта  недвижимости  (указывается  в   случае, если

 объект прошел государственный кадастровый учет) _______________________;

 форма  собственности  имущества,  к  которому  присоединяется  рекламная

 конструкция:

 частная/муниципальная/федеральная/собственность               Республики

 Татарстан/государственная   собственность   не   разграничена    (нужное

 подчеркнуть);

 вид и основание законного владения имущества, к которому  присоединяется

 рекламная конструкция: _________________________________________________

 _______________________________________________________________________;

     (указывается владелец имущества, вид права владельца имущества,

                 кадастровый номер объекта недвижимости)

 принадлежность здания (строения, сооружения), к которому  присоединяется

 рекламная конструкция, к памятникам истории и культуры

 _______________________________________________________________________.

    (в случае, если здание (строение, сооружение) является памятником

    истории и культуры, то указывается категория историко-культурного

                            значения объекта)

 Срок действия договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

 с "___"________ 20__ г. по "___"________ 20__ г.

 Срок  действия  разрешения  на  установку   и   эксплуатацию   рекламной

 конструкции с "___"_________ 20__ г. по "___"_________ 20__ г.

 (В случае, если владелец рекламной  конструкции  является  собственником

 недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная  конструкция,

 либо в случае размещения временной рекламной конструкции)

 Реквизиты  документа  об  уплате  государственной  пошлины     за выдачу

 разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

 Результат муниципальной услуги прошу  выдать  (направить)  в  мой  адрес

 следующим способом:

 /-\

 | |  В электронном виде в личный кабинет Портала государственных

 \-/  и муниципальных услуг Республики Татарстан

 /-\

 | |  В МФЦ

 \-/

 Приложения:

 ________________________________________________________________________

           (документы, предусмотренные пунктом 2.5 Регламента)

 Заявитель _________ (__________________________________________________)

           (подпись)   (фамилия, инициалы лица, подписавшего заявление,

                                       его должность)

 *  в  случае  размещения  рекламной  конструкции  на  здании  (строении,

 сооружении) в данной строке указывается кадастровый номер  всего  здания

 (строения, сооружения), а не отдельных помещений, расположенных в нем;

 ** в случае размещения рекламной конструкции на  объекте  незавершенного

 строительства указываются реквизиты разрешения на строительство  объекта

 капитального строительства, реквизиты свидетельства о регистрации  права

 собственности  на  объект  незавершенного   строительства     (если была

 проведена регистрация). В случае  размещения  рекламной   конструкции на

 имуществе,  которое  является  общей  собственностью,  в  данной  строке

 указывается  данное  обстоятельство,  иные   сведения,   предусмотренные

 строкой, не вносятся.