Приложение. Заявка о согласовании Министерством транспорта и дорожного хозяйства Республики Саха (Якутия) проведения технического осмотра транспортных средств пунктов технического осмотра

Приложение
к Порядку

В Министерство транспорта
и дорожного хозяйства
Республики Саха (Якутия)

Заявка
о согласовании Министерством транспорта и дорожного хозяйства Республики Саха (Якутия) проведения технического осмотра транспортных средств пунктов технического осмотра

     От

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (полное и сокращенное (при наличии) наименование, место нахождения

    (адрес), организационно-правовая форма, телефон, адрес электронной

                      почты - для юридических лиц)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, место жительства, телефон, адрес электронной

                почты - для индивидуальных предпринимателей)

Прошу согласовать проведения технического осмотра транспортных средств вне пунктов технического осмотра:

N п/п	Наименование района	Адрес места проведения TO	Координаты (при отсутствии)	Графам работы передвижной диагностической линии	Технические и регистрационные сведения передвижной диагностической линии	ФИО технического эксперта, контактный номер

"___" ____________ ______ г. ___________ ________________________________

        (дата)                (подпись)      (фамилия, имя, отчество

                                           заявителя или уполномоченного

                                           им лица с указанием должности

                                           и наименования организации -

                                               для юридического лица)