Приложение 3. Акт по результатам проведения проверки

Приложение 3
к Регламенту

                                   Акт

____________________________                    "_" ____________ 20___ г.

  (место составления акта)                        (дата составления акта)

На основании: ___________________________________________________________

                 (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

контрольной группой в составе

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, (Отчество (при наличии), должность

                должностных лиц, проводивших проверку)

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

           (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

        (наименование проверяемой организации, фамилия, имя,

  отчество (при наличии), должность руководителя проверяемой организации)

Срок проведения проверки: с "_" __________ 20_ г. по "_" _________ 20_ г.

Цель проверки: осуществление ведомственного   контроля   за   соблюдением

требований Федерального  закона от 18.07.2011 N 223-ФЗ и  иных принятых в

соответствии с ним нормативных   правовых актов   Российской   Федерации,

правовых актов Алтайского края.

Способ проведения проверки: _____________________________________________

                                          (сплошная/выборочная)

Проверкой установлено.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (содержание акта с указанием выявленных нарушений)

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

Подписи должностных лиц, проводивших проверку:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________.

                      (подпись, расшифровка подписи)

С актом проверки   ознакомлен (а), копию   акта со   всеми   приложениями

получил (а): ____________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность

                       руководителя проверяемой организации)

"__" _______ 20__ г.

____________________

      (подпись)

Отметка об отказе от ознакомления с актом проверки: _____________________

(подписи уполномоченных должностных лиц, проводивших проверку)