Приложение 3. Протокол опроса

Приложение 3
к Положению об организации и осуществлении
муниципального жилищного контроля в границах
муниципального образования город Ноябрьск

                Оформляется на бланке Контрольного органа

______________________                             ______________________

  (дата составления)                                 (время составления)

                              ПРОТОКОЛ ОПРОСА

     Руководствуясь    статьей   78  Федерального  закона  от  31.07.2020

N 248-ФЗ  "О  государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле

в Российской Федерации"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (должность, наименование Контрольного органа, Ф.И.О. лица, составившего

                                  протокол)

     с    целью   оценки  соблюдения  контролируемым  лицом  обязательных

требований  проведен  опрос  контролируемого  лица или его представителя,

иного лица (далее - гражданин):

     Фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

Место жительства и/или регистрации

_________________________________________________________________________

Телефон, адрес электронной почты

_________________________________________________________________________

     По существу гражданин сообщил следующую информацию:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются сведения, имеющие значение для проведения оценки

        соблюдения контролируемым лицом обязательных требований)

     Достоверность    сведений,    изложенных  в  протоколе,  подтверждаю

(подпись гражданина):

____________________                  ___________________________________

    (подпись)                                       (Ф.И.О.)

     Протокол    является  дополнением  к  акту  контрольного  надзорного

мероприятия,        зарегистрированного        в     ФГИС    "ЕР    КНМ"N

___________________________

     Подпись лица, составившего протокол:

____________________                  ___________________________________

    (подпись)                                       (Ф.И.О.)