Приложение N 5. Заявление об аннулировании разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 5

                                      В _________________________________

                                            (наименование органа местного

                                                           самоуправления

                                      ___________________________________

                                              муниципального образования)

                                Заявление

    об аннулировании разрешения на установку и эксплуатацию рекламной

                               конструкции

                    N ____от "____"_________ 20___ г.

 Сведения о заявителе:

 Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность:

 ________________________________________________________________________

    (для физического лица, в том числе зарегистрированного в качестве

                индивидуального предпринимателя)

 полное наименование юридического лица: _________________________________

 _______________________________________________________________________;

                         (для юридического лица)

 идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________;

 контактная информация: (тел.): _________________________________________

 Данные   представителя   заявителя   (Ф.И.О.,    реквизиты    документа,

 подтверждающего  полномочия  представителя  заявителя,  орган,  выдавший

 документ, подтверждающий полномочия законного представителя заявителя)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

    (указывается, в случае если от имени заявителя за предоставлением

              муниципальной услуги обращается представитель)

 контактная информация: (тел.): _________________________________________

 В соответствии с частью 18 статьи 19 Федерального закона  от  13.03.2006

 N 38-ФЗ  "О  рекламе"  прошу  аннулировать  разрешение  на   установку и

 эксплуатацию рекламной конструкции

 N ________________выданное "_____"____________ 20___ г.

 Результат муниципальной услуги прошу  выдать  (направить)  в  мой  адрес

 следующим способом:

	В электронном виде в личный кабинет Портала государственных и муниципальных услуг Республики Татарстан
	В МФЦ

 Приложения:

 ________________________________________________________________________

          (документы, предусмотренные пунктом 2.5 Регламента)

 Заявитель ______________________________________________________________

 (______________________________________________________________________)

     (подпись)                     (фамилия, инициалы лица,

                           подписавшего заявление, его должность)