Приложение. Заявление о выдаче справки о том, является или не является лицо подвергнутым административному наказанию за потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ

Приложение
к Порядку организации предоставления
государственной услуги "Выдача справок
о том, является или не является лицо
подвергнутым административному наказанию
за потребление наркотических средств
или психотропных веществ без назначения
врача либо новых потенциально опасных
психоактивных веществ" на базе
УМФЦ, филиалов УМФЦ

                                                                    Форма

                               В ________________________________________

                                 (в ИЦ территориального органа МВД России

                                  на региональном уровне)

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                         (фамилия, инициалы заявителя)

                                 ________________________________________

                                  (лично, доверенность либо документ,

                                           подтверждающий

                                 ________________________________________

                                  родство или факт усыновления

                                    (удочерения), установления опеки

                                 ________________________________________

                                            или попечительства)

                                Адрес регистрации по месту ______________

                                жительства (пребывания): ________________

                                Заявление

     Прошу  выдать   справку о   том,   является или   не   является лицо

подвергнутым административному наказанию   за  потребление  наркотических

средств или психотропных   веществ  без   назначения   врача либо   новых

 потенциально опасных психоактивных веществ

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) проверяемого лица, в том числе

                 имевшиеся ранее, в именительном падеже)

_________________________________________________________________________

                  (число, месяц, год и место рождения)

_________________________________________________________________________

               (серия, номер паспорта, когда и кем выдан)

     Приложение:

_________________________________________________________________________

                     (указать прилагаемые документы)

     "___" ______________ 20___ г.           ____________________________