Приложение N 2. Примерная форма карты характеристики жилья (индивидуального жилого дома)

Приложение N 2
к Положению
о предоставлении компенсации
расходов на оплату жилых
помещений и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан
в Тюменской области

                              ПРИМЕРНАЯ ФОРМА

                         Карта характеристики жилья

                       (индивидуального жилого дома)

     Форма заполняется печатными буквами, разборчиво

1. Сведения о заявителе
Фамилия	Имя	Отчество		Дата рождения
Населенный пункт	Улица	N дома		N корпуса		N квартиры
2. Сведения о жилищных условиях
Размер общей площади, кв. м	Размер жилой площади, кв. м			Вид жилья (собственность: государственная, муниципальная, частная физ. лиц, частная юр. лиц)
Количество комнат	Размер отапливаемой площади (акт замера жилого помещения или расшифровка теплопотребления по дому)
3. Виды оплачиваемых коммунальных услуг
Наименование услуги		да/нет			Степень благоустройства (заполняется при наличии сведений)
Отопление или топливо (сведения об основном виде топлива для отопления жилого помещения):
- газифицированный жилой дом
- централизованное теплоснабжение
- твердое топливо (дрова, уголь) нужное подчеркнуть
- другое
Электроснабжение
Газоснабжение:
- сетевой природный газ
- сетевой сжиженный газ
- газ в баллонах
Горячее водоснабжение (централизованное)
Горячее водоснабжение при отсутствии в занимаемом жилом помещении централизованного горячего водоснабжения (указывается при наличии разрешения на установку и использование оборудования для подогрева воды)
Холодное водоснабжение
Водоотведение (канализация)
Вывоз бытовых отходов
Вывоз жидких бытовых отходов при отсутствии централизованной поставки услуги
4. Сведения о совместно проживающих с заявителем членах семьи (заполняются на основании данных домовой книги)
Статус члена семьи (родственные отношения)	Фамилия	Имя	Отчество		Дата рождения		Дата регистрации по месту жительства

Я  предупрежден  об  ответственности  за   достоверность   представленных

сведений.

Правильность сведений, указанных в настоящей карте, подтверждаю.

___________________________________ ___________ "___" ___________ 20__ г.

         (фамилия, инициалы)         (подпись)