Приложение N 1. Примерная форма карты характеристики жилья (квартиры в многоквартирном доме)

Приложение N 1
к Положению
о предоставлении компенсации
расходов на оплату жилых
помещений и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан
в Тюменской области

                              ПРИМЕРНАЯ ФОРМА

                        Карта характеристики жилья

                     (квартиры в многоквартирном доме)

     Форма заполняется печатными буквами, разборчиво

1. Сведения о заявителе
Фамилия			Имя		Отчество				Дата рождения
Населенный пункт			Улица		N дома				N корпуса	N квартиры
2. Характеристика жилого дома
Степень благоустройства дома в соответствии с категорией
Общая площадь дома		Площадь жилых помещений	Площадь нежилых помещений		Площадь общего имущества дома				Этажность дома	Год постройки дома
Сведения о жилищных условиях
Размер общей площади, кв. м			Размер жилой площади, кв. м		Наличие балкона (да/нет)					Размер площади балкона
	Количество комнат		Размер отапливаемой площади		Вид жилья (собственность: государственная, муниципальная, частная физ. лиц, частная юр. лиц)
3. Виды оплачиваемых услуг ЖКХ
N пп	Наименование услуги				Да/нет		Степень благоустройства <*>
1	Наем жилого фонда (в отношении государственного и муниципального жилищного фонда)
2	Содержание и текущий ремонт жилья
3	Капитальный ремонт жилья
4	Обслуживание лифта
5	Отопление или топливо (сведения об основном виде топлива для отопления жилого помещения):
5.1	- газифицированный жилой дом
5.2	- централизованное теплоснабжение
5.3	- твердое топливо (дрова, уголь) нужное подчеркнуть
5.4	- другое
6	Электроснабжение
7	Газоснабжение:
7.1	- сетевой природный газ
7.2	- сетевой сжиженный газ
7.3	- газ в баллонах
8	Горячее водоснабжение (централизованное)
	Горячее водоснабжение при отсутствии в занимаемом жилом помещении централизованного горячего водоснабжения (указывается при наличии разрешения на установку и использование оборудования для подогрева воды)
9	Холодное водоснабжение
10	Водоотведение (канализация)
11	Вывоз бытовых отходов
12	Вывоз жидких бытовых отходов при отсутствии централизованной поставки услуги
4. Сведения о совместно проживающих с гражданином членах семьи
Статус члена семьи (родственные отношения)			Фамилия	Имя		Отчество		Дата рождения		Дата регистрации по месту жительства

Председатель, управляющий:

__________________________   ____________   _____________________________

(наименование организации)     (подпись)               (Ф.И.О.)

М.П.

Контактный телефон: _______________________

Ознакомлен __________   __________________________   ____________________

            (подпись)            (Ф.И.О.)         (дата)

     ------------------------

     <*>  В  соответствии  с  классификатором  тарифов  ОМО  и  областным

стандартом предоставления услуг.