Приложение Г3. Опросник HAQ для оценки функциональной способности в повседневной жизни у пациентов РА

Приложение Г3

Опросник HAQ для оценки функциональной способности в повседневной жизни у пациентов РА

Название на русском языке: анкета оценки состояния здоровья, функциональный индекс

Оригинальное название (если есть): HAQ (Health Activity Questionnaire), FDI (functional desease index)

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией) [179].

Тип: анкета

Назначение: самооценка больным РА основных функциональных нарушений

Содержание:

Анкета оценки здоровья (HAQ). Функциональный индекс (FDI)

Ф.И.О. _________________ Дата ________________________

В этом разделе мы стремимся узнать, как заболевание влияет на Ваши функциональные возможности в повседневной жизни. Вы можете расширить ответы дополнительными комментариями на дополнительных листах.

Пожалуйста, отметьте только один вариант ответа, который наиболее точно описывает Вашу обычную способность к самообслуживанию и выполнению других функций ЗА ПЕРИОД ПРОШЕДШЕЙ НЕДЕЛИ.

Можете ли Вы?	Без затруднений (0)	С некоторыми трудностями (1)	С большими трудностями (2)	Не могу выполнить (3)
I. Одевание и уход за собой
1. Самостоятельно одеться, включая завязывание шнурков на обуви и застегивание пуговиц?
2. Вымыть голову?
II. Вставание
3. Встать с обычного стула без подлокотников?
4. Лечь и подняться с кровати?
III. Прием пищи
5. Разрезать кусок мяса?
6. Поднести ко рту наполненный стакан или чашку?
7. Открыть новый пакет молока?
IV. Прогулки
8. Гулять по улице по ровной поверхности?
9. Подняться вверх на 5 ступенек?

Пожалуйста, отметьте КАКИМИ ПРИСПОСОБЛЕНИЯМИ Вы обычно пользуетесь для выполнения перечисленных выше действий:

______ Трость (палка) ______ Специальные приспособления:

______ Волкер* (крючки для застегивания пуговиц, для#

______ Костыли застежки-"молния", удлиненный рожок

______ Инвалидная коляска для обуви и т.п.)

______ Специальная# или с утолщенными ручками приспособления

______ Специальные или с возвышенным сиденьем стулья

______ Другие, укажите: ________________________

________________________

Пожалуйста, отметьте в какой области деятельности Вы обычно НУЖДАЕТЕСЬ В ПОСТОРОННЕЙ ПОМОЩИ:

______ Одевание и уход за собой ______ Прием пищи

______ Вставание ______ Прогулки

Пожалуйста отметьте только один вариант ответа, который наиболее точно описывает Вашу обычную способность к самообслуживанию и выполнению других функций ЗА ПЕРИОД ПРОШЕДШЕЙ НЕДЕЛИ.

Можете ли Вы?	Без затруднений (0)	С некоторыми трудностями (1)	С большими трудностями (2)	Не могу выполнить (3)
V. Гигиена
10. Полностью вымыться и вытереться?
11. Принять ванну?
12. Сесть и встать с унитаза?
VI. Достижимый радиус действия
13. Достать и опустить вниз предмет весом около 2 кг (например, пакет муки), находящийся выше уровня Вашей головы?
14. Нагнуться, чтобы поднять с пола упавшую одежду?
VII. Сила кистей
15. Открыть дверь автомобиля?
16. Открыть банку с навинчивающейся крышкой, если она предварительно уже была распечатана?
17. Открывать и закрывать водопроводный кран?
VIII. Прочие виды деятельности
18. Ходить по магазинам, выполнять другие поручения?
19. Садиться и выходить из машины?
20. Выполнять работу по дому, например, пылесосить; или в саду, во дворе?

Пожалуйста, отметьте КАКИМИ ПРИСПОСОБЛЕНИЯМИ Вы обычно пользуетесь для выполнения перечисленных выше действий:

______ Приподнятое сиденье для унитаза ______ Поручни для облегчения залезания/

______ Сиденье для принятия ванны/вылезания из ванны

______ Захват для снятия крышек ______ Удлиняющие захваты для предметов ранее распечатанных банок ______ Удлиняющие приспособления в ванной комнате

Другие: (укажите: _______________________________________)

Пожалуйста, отметьте в какой области деятельности Вы обычно НУЖДАЕТЕСЬ В ПОСТОРОННЕЙ ПОМОЩИ:

______ Гигиена ______ Сила костей и открывание предметов

______ Достижимый радиус действий. ______ Прочие виды деятельности вне и по дому

Мы также хотим узнать испытываете ли Вы боли из-за вашего заболевания. Какой силы боль Вы испытывали НА ПРОШЛОЙ НЕДЕЛЕ?

На нарисованной ниже прямой отметьте то место, которое на Ваш взгляд соответствует силе испытываемой Вами боли, принимая во внимание, что крайняя левая точка соответствует отсутствию боли, а крайняя правая - очень сильной боли.

БОЛЬ ОТСУТСТВУЕТ БОЛЬ КРАЙНЕ СИЛЬНАЯ

0

100

Ключ (интерпретация): HAQ включает в себя 20 вопросов, относящихся к активности в повседневной жизни, сгруппированных в 8 шкал: I - одевание и уход за собой, II - вставание, III - прием пищи, IV - прогулки, V - гигиена, VI - достижимый радиус действия, VII - сила кистей, VIII - прочие виды деятельности. На каждый вопрос ответы кодируются в баллах от 0 до 3: "0" - без труда, "1" - с небольшим затруднением, "2" - с большим трудом, "3" - не могу выполнить совсем. Максимальные ответы каждой шкалы суммируются.

Значения от 0 до 1,0 представляют "минимальные", от 1,1 до 2,0 - "умеренные", от 2,1 до 3,0 - выраженные" нарушения жизнедеятельности [180].

Эквивалентами HAQ являются: "без труда" - от 0,0 до 0,49 баллов; "с небольшим трудом" = от 0,5 до 2,49 баллов; "не в состоянии выполнить" = от 2,5 до 3,0 баллов.

______________________________

* - специальная опорная рама, обычно с четырьмя точками опоры на землю, дающая опору для Ваших рук, с помощью которой облегчается пребывание в горизонтальном положении, а также Ваше передвижение.