Приложение N 18. Акт о проведении профилактического визита

Информация об изменениях:

Приказ дополнен приложением 18 с 28 февраля 2022 г. - Приказ Государственной жилищной инспекции Костромской области от 28 февраля 2022 г. N 334

Приложение N 18
к приказу
государственной жилищной
инспекции Костромской области
от "1" октября 2021 года N 1555

                                                                    Форма

                   ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ

                          КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

                             АКТ N _____

                 о проведении профилактического визита

"___" ____________ ___ года                         _____________________

         (дата)                                      (место составления)

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы уполномоченного лица (лиц) государственной

_________________________________________________________________________

   жилищной инспекции Костромской области, которому(-ым) дано поручение)

_________________________________________________________________________

проведен профилактический визит в отношении _____________________________

_________________________________________________________________________

         наименование юридического лица, его местонахождение,

_________________________________________________________________________

   ИНН и ОГРН; фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

_________________________________________________________________________

     предпринимателя или физического лица, их место регистрации)

_________________________________________________________________________

    В ходе профилактического визита контролируемое лица проинформировано:

    об обязательных требованиях, предъявляемых к его  деятельности либо к

иным объектам контроля;

    их соответствии критериям риска;

    основаниях и о рекомендуемых способах снижения категории риска;

    о  видах,  содержании  и об   интенсивности  контрольных  (надзорных)

мероприятий, проводимых  в  отношении  объекта  контроля  исходя  из  его

отнесения к соответствующей категории риска,

_________________________________________________________________________

                (о вопросах в порядке консультирования)

В ходе проведения профилактического визита установлено (не установлено)

_________________________________________________________________________

 объекты контроля представляют (не предоставляют) явную непосредственную

_________________________________________________________________________

 угрозу причинения вреда (ущерба)охраняемым законом ценностям или такой

_________________________________________________________________________

                  вред (ущерб) причинен (не причинен)

Должностное лицо, уполномоченное на проведение профилактического визита:

________________________________  _________  ____________________________

(должность уполномоченного лица)  (подпись)      (фамилия, инициалы)

Контролируемое лицо:

________________________________  _________  ____________________________

(должность уполномоченного лица)  (подпись)      (фамилия, инициалы)