Приложение N 1. Задание на проведение контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом - выездного обследования

Приложение N 1

к приказу
государственной жилищной

инспекции Костромской области

от "1" октября 2021 года N 1555

                                                                    Форма

                  ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ

                        КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

                          ЗАДАНИЕ N _____

        на проведение контрольного (надзорного) мероприятия

    без взаимодействия с контролируемым лицом - выездного обследования

"___" _______________ _____ года         ________________________________

          (дата)                                (место составления)

    В соответствие  с частью 2 статьи 57, статьей 75 Федерального  закона

от 31 июля  2020 года N 248-ФЗ "О  государственном  контроле  (надзоре) и

муниципальном контроле в Российской Федерации"

                             ПОРУЧАЮ:

_________________________________________________________________________

 (должность, фамилия, инициалы уполномоченного лица (уполномоченных лиц)

                          государственной

_________________________________________________________________________

       жилищной инспекции Костромской области, которому (которым)

                          выдано задание)

_________________________________________________________________________

провести   контрольное  (надзорное)  мероприятие   без  взаимодействия  с

контролируемым  лицом - выездное  обследование   в  рамках  осуществления

регионального государственного жилищного контроля (надзора) в отношении:

_________________________________________________________________________

         наименование юридического лица, его местонахождение,

_________________________________________________________________________

    ИНН и ОГРН; фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

                          предпринимателя

_________________________________________________________________________

                или физического лица, их место регистрации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

по месту нахождения (осуществления деятельности) ________________________

_________________________________________________________________________

    (адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных

                     структурных подразделений или

_________________________________________________________________________

   адрес места осуществления деятельности гражданина или адрес места

                     нахождения объекта контроля)

_________________________________________________________________________

    В  ходе  выездного   обследования  провести   следующие   контрольные

(надзорные) действия: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (осмотр, инструментальное обследование)

Срок  проведения  выездного  обследования "__" ______________ ______ года

дата проведения выездного обследования 1 рабочий день.

_________________________________  _________ ____________________________

   (начальник инспекции,           (подпись)    (фамилия, инициалы)

заместитель начальника инспекции)

М.П.

Задание получил "___" ___________ _____ года

                         дата

_____________________   _________ _______________________________________

   (должность лица,     (подпись)          (фамилия, инициалы)

 получившего задание)