Приложение N 14. Протокол инструментального обследования

Информация об изменениях:

Приложение 14 изменено с 28 февраля 2022 г. - Приказ Государственной жилищной инспекции Костромской области от 28 февраля 2022 г. N 334

См. предыдущую редакцию

Приложение N 14
к приказу
государственной жилищной
инспекции Костромской области
от "1" октября 2021 года N 1555
(с изменениями от 28 февраля 2022 г.)

                                                                    Форма

                   ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ

                         КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

                         ПРОТОКОЛ N ________

                   инструментального обследования

"___" __________ ___ года                           _____________________

        (дата)                                       (место составления)

Инструментальное   обследование   начато  "___" ____________ ____ года  в

"___" часов "___" минут.

Инструментальное  обследование  окончено "___" ___________ _____ года   в

"___" часов "___" минут.

На основании статьи 82 Федерального закона  от 31 июля 2020 года N 248-ФЗ

"О  государственном   контроле  (надзоре)  и  муниципальном  контроле   в

Российской Федерации" приказа ___________________________________________

                                 (дата и номер приказа о проведении

_________________________________________________________________________

       контрольного (надзорного) мероприятия: выездная проверка,)

_________________________________________________________________________

     (должность, фамилия, инициалы должностного (-ых) лица (лиц)

_________________________________________________________________________

      государственной жилищной инспекции Костромской области,

_________________________________________________________________________

уполномоченного(-ых) на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)

в присутствии: __________________________________________________________

               гражданина или индивидуального предпринимателя, являющихся

_________________________________________________________________________

     контролируемыми лицами, с указанием фамилии имени и отчества,

_________________________________________________________________________

      наименования и номера документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

  руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя

  контролируемого лица с указанием, фамилии, имени отчества, должности,

          документа удостоверяющего личность и полномочия)

с участием специалиста, эксперта: _______________________________________

_________________________________________________________________________

    (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

                      удостоверяющего личность)

проведено инструментальное обследование _________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование обследование объекта (объектов)

расположенного (ых) по адресу (адресам): ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В ходе инструментального обследования использовалось: ___________________

_________________________________________________________________________

   (используемые специальное оборудование и (или) технические приборы)

Применяемые методики инструментального обследования: ____________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование методик)

В ходе инструментального обследования проводилась: ______________________

_________________________________________________________________________

   (фотосъемка, видео-, аудиозапись и т.п., с указанием не применяемые

                        технические средства)

В результате инструментального обследования установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К протоколу инструментального обследования прилагаются: _________________

_________________________________________________________________________

(чертеж, фото, таблицы и т.п.)

Особые отметки: _________________________________________________________

                         (факты отказа в доступе на территорию,

_________________________________________________________________________

      в помещения (отсеки), к производственным и иным объектам,

                         предметам и др.)

Замечания,  заявления,  сделанные  лицами, присутствующими (участвующими)

при инструментальном обследовании: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи  лиц,  принимавших  участие  (присутствовавших)  при   проведении

инструментального обследования:

Должностное (-ые)  лицо   (лица)   государственной   жилищной   инспекции

Костромской  области,  уполномоченное (-ые)  на  проведение  контрольного

(надзорного) мероприятия:

__________________   _____________   ____________________________________

    (должность         (подпись)              (фамилия, инициалы)

__________________   _____________   ____________________________________

    (должность         (подпись)              (фамилия, инициалы)

Присутствующие лица:

Руководитель или представитель контролируемого лица:

__________________   _____________   ____________________________________

    (должность         (подпись)              (фамилия, инициалы)

Индивидуальный предприниматель или гражданин, являющиеся  контролируемыми

лицами:

______________   ________________________________________________________

   (подпись)                   (фамилия, имя, отчество)

Специалист:

___________________   _____________   ___________________________________

    (должность)         (подпись)             (фамилия, инициалы)

Эксперт:

___________________   _____________   ___________________________________

    (должность)         (подпись)             (фамилия, инициалы)

Свидетели (при наличии)

___________ _______________________________ _____________________________

 (подпись)      (фамилия, имя, отчество)         (место жительства)

Собственник  (его представитель)  помещения (ий) в  многоквартирном  доме

(жилом доме):

___________ _______________________________ _____________________________

 (подпись)      (фамилия, имя, отчество)         (место жительства)