Приложение N 12. Протокол получения письменных объяснений

Информация об изменениях:

Приложение 12 изменено с 28 февраля 2022 г. - Приказ Государственной жилищной инспекции Костромской области от 28 февраля 2022 г. N 334

См. предыдущую редакцию

Приложение N 12
к приказу
государственной жилищной
инспекции Костромской области
от "1" октября 2021 года N 1555
(с изменениями от 28 февраля 2022 г.)

                                                                    Форма

                  ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ

                        КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

                             ПРОТОКОЛ

                   получения письменных объяснений

"___" ____________ ___ года                      ________________________

         (дата)                                     (место составления)

  На основании части 3 статьи 79 Федерального закона от 31 июля 2020 года

N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в

Российской Федерации" приказа ___________________________________________

                                  (дата и номер приказа о проведении

_________________________________________________________________________

контрольного (надзорного) мероприятия; инспекционный визит, документарная

                              проверка)

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица государственной жилищной

_________________________________________________________________________

           инспекции Костромской области, уполномоченного

_________________________________________________________________________

         на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)

получены письменные объяснения:

1. Фамилия ______________________________________________________________

2. Имя __________________________________________________________________

3. Отчество _____________________________________________________________

                               (при наличии)

4. Дата и место рождения ________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

_________________________________________________________________________

6. Место жительства _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Место регистрации ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Документ,    подтверждающий    полномочия   законного    представителя

юридического лица _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Документ, подтверждающий полномочия представителя ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

даны следующие письменные объяснения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________