Приложение N 1. Распоряжение о проведении проверки

Приложение N 1
к Положению

                                 /------\

                                 | ГЕРБ |

                                 \------/

             Администрации Нижнетуринского городского округа

              (наименование органа муниципального контроля)

                                РАСПОРЯЖЕНИЕ

о проведении		проверки
	(вид контроля)

от "

"

г. N

     1. Основание проведения контрольного (надзорного) мероприятия:

_________________________________________________________________________

     2.  ФИО,  должность  уполномоченного лица (уполномоченных лиц, в том

числе    руководителя    группы    уполномоченных  лиц),  уполномоченного

(уполномоченных) на проведение контрольного (надзорного) мероприятия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Провести проверку в отношении (объект контроля):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (Наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                               ФИО гражданина)

     4. Адрес:

_________________________________________________________________________

      (адрес места осуществления деятельности контролируемого лица /

                      адрес нахождения объекта контроля)

     5.  ФИО  гражданина  или  наименование организации адрес организации

(ее  филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений),

ответственных  за соответствие обязательным требованиям объекта контроля,

в отношении которого проводится контрольное (надзорное) мероприятие

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Вид контрольного (надзорного) мероприятия _______________________

_________________________________________________________________________

     7.  Перечень  контрольных (надзорных) действий, совершаемых в рамках

контрольного (надзорного) мероприятия ___________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Предмет контрольного (надзорного) мероприятия ___________________

     7. Дата проведения контрольного (надзорного) мероприятия ___________

     8.    Перечень    документов,  предоставление  которых  гражданином,

организацией  необходимо для оценки соблюдения обязательных требований (в

случае,    если    в    рамках    контрольного  (надзорного)  мероприятия

предусмотрено  предоставление  контролируемым  лицом  документов  в целях

оценки соблюдения обязательных требований) ______________________________

Глава Нижнетуринского городского округа

И.О. Фамилия