Приложение Г2. Опросник CIVIQ для оценки качества жизни пациента с хроническим заболеванием вен

Приложение Г2

Опросник CIVIQ для оценки качества жизни пациента с хроническим заболеванием вен [107]

Оригинальное название - The ChronIc Venous Insuficiency quality of life Questionnaire

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): https://www.civiq-20.com/

Тип - вопросник

Назначение - опросник CIVIQ относится к веноспецифическим опросникам и предназначен для оценки качества жизни у пациентов с хроническим заболеванием вен

Содержание: опросник состоит из двадцати вопросов, на каждый предложено пять вариантов ответов в зависимости от степени выраженности симптома (от 1 - "слабо" до "5" - максимально из возможного")

Интерпретация: результат оценки качества жизни по CIVIQ 20 выводится в виде обобщенного индекса (GIS - Global Index Score).

Для опросника рассчитываются S - сумма баллов; m - минимальная теоретическая сумма баллов при минимальных баллах по каждому вопросу; M - максимальная теоретическая сумма баллов при максимальных баллах по каждому вопросу.

Обобщенный индекс = (S - m) / (M - m) x 100

1) В течение последних 4 недель Вы испытывали боль в области лодыжек и голеней, если да, то какой интенсивности? Обведите соответствующую цифру
Нет боли	Легкая боль		Умеренная боль		Сильная боль		Очень сильная боль
1	2		3		4		5
2) Насколько Ваши проблемы с ногами беспокоили Вас на работе или повседневной жизни в течение последних 4 недель? Обведите соответствующую цифру.
Не беспокоили	Слегка беспокоили		Умеренно беспокоили		Сильно беспокоили		Очень сильно беспокоили
1	2		3		4		5
3) В течение последних 4 недель Вы спали плохо из-за проблем с ногами и как часто? Обведите соответствующую цифру
Никогда	Редко		Довольно часто		Очень часто		Каждую ночь
1	2		3		4		5
В течение последних 4 недель в какой степени проблемы с ногами беспокоили Вас при выполнении действий, перечисленных ниже? Для каждого определения в списке ниже укажите степень выраженности, отметив выбранное число.
	Не беспокоили	Слегка беспокоили		Умеренно беспокоили		Сильно беспокоили		Было невозможно выполнить
4) Долго стоять	1	2		3		4		5
5) Подниматься на несколько лестничных пролетов	1	2		3		4		5
6) Низко нагибаться, становиться на колени	1	2		3		4		5
7) Быстро идти	1	2		3		4		5
8) Ехать в транспорте, автомобиле, летать на самолетах	1	2		3		4		5
9) Выполнять работу по дому (заниматься делами на кухне, держать ребенка на руках, гладить, мыть пол и т.п.)	1	2		3		4		5
10) Ходить на прогулки, свадьбы, вечеринки, фуршеты	1	2		3		4		5
11) Заниматься спортом, делать физические упражнения	1	2		3		4		5
Проблемы с ногами могут также влиять на Ваше настроение. В какой степени приведенные ниже фразы соответствуют тому, как Вы себя чувствовали в течение последних 4 недель? Для каждого определения в списке ниже укажите степень соответствия, отметив выбранное число.
	Никогда	Очень редко		Иногда		Очень часто		Всегда
12) Я был (была) взвинчен(а)	1	2		3		4		5
13) Я быстро уставал(а)	1	2		3		4		5
14) Я чувствовал(а), что обременяю других	1	2		3		4		5
15) Я всегда должен был (должна была) предпринимать меры предосторожности	1	2		3		4		5
16) Я стеснялся(лась) показывать свои ноги	1	2		3		4		5
17) Я легко раздражался(лась)	1	2		3		4		5
18) Я чувствовал(а) себя нетрудоспособным(ой)	1	2		3		4		5
19) Мне было трудно начинать двигаться по утрам	1	2		3		4		5
20) У меня не было желания выходить на улицу	1	2		3		4		5