Приложение 7

Приложение 7
к постановлению
от 04.10.2021 N 207-пк

Приложение 5
к Положению

                                                           Оператору АСОП

                                Заявление

         о выдаче школьнику дубликата (блокировании) электронной

                           транспортной карты

Я, _____________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии отчества) школьника, дата рождения)

     (в  случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии отчества)

с  момента первичного получения электронной транспортной карты необходимо

также указать прежние данные)

номер телефона: ________________________________________________________,

                                (указывается по желанию)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ________________,

(указывается при наличии, при его отсутствии данная графа не заполняется)

     являюсь   держателем  персонифицированной  электронной  транспортной

карты,  предназначенной  для  льготного  проезда  школьников (электронная

транспортная карта "Школьник").

     Прошу:

     изготовить  дубликат  электронной транспортной карты / заблокировать

ранее   выданную  электронную  транспортную  карту  "Школьник"  -  нужное

подчеркнуть.

     Номер  ранее  выданной  электронной  транспортной  карты  "Школьник"

(указывается по желанию):

9

9

9

0

0

4

7

2

3

0

     Выражаю  согласие на обработку моих персональных данных в объеме и в

целях    выдачи   дубликата  электронной  транспортной  карты  "Школьник"

(блокирования  ранее выданной электронной транспортной карты "Школьник"),

их  актуализации  и  использования  в  рамках  автоматизированной системы

оплаты  проезда  на  пассажирском  транспорте  общего  пользования города

Тюмени.

Сведения о представителе школьника *:

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии отчества) представителя школьника)

являюсь:         законным      представителем     (родитель,      опекун,

попечитель)/представителем по доверенности - нужное подчеркнуть

Дата подачи заявления: ____________ Подпись: ___________________

-----------------------------

     *    строки    заполняются    в   случае,  если  заявление  подается

представителем школьника