Приложение 8

Приложение 8
к постановлению
от 04.10.2021 N 207-пк

Приложение 6
к Положению

                                                           Оператору АСОП

                                 Заявление

        о выдаче пенсионеру дубликата (блокировании) электронной

                            транспортной карты

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии отчества) пенсионера, дата рождения)

     (в  случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии отчества)

с  момента первичного получения электронной транспортной карты необходимо

также указать прежние данные)

номер телефона: ________________________________________________________,

                               (указывается по желанию)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ________________,

(указывается при наличии, при его отсутствии данная графа не заполняется)

являюсь    держателем   персонифицированной   электронной    транспортной

карты,  предназначенной  для  льготного  проезда пенсионеров (электронная

транспортная карта "Пенсионер").

     Прошу:

     изготовить  дубликат  электронной транспортной карты / заблокировать

ранее  выданную  электронную  транспортную  карту  "Пенсионер"  -  нужное

подчеркнуть.

     Номер  ранее  выданной  электронной  транспортной  карты "Пенсионер"

(указывается по желанию):

9

9

9

0

0

3

7

2

3

0

     Выражаю  согласие на обработку моих персональных данных в объеме и в

целях  изготовления  и  выдачи  дубликата  электронной транспортной карты

"Пенсионер"  (блокирования  ранее выданной электронной транспортной карты

"Пенсионер"),     их    актуализации    и    использования    в    рамках

автоматизированной  системы  оплаты  проезда  на  пассажирском транспорте

общего пользования города Тюмени.

Сведения о представителе пенсионера *:

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии отчества) представителя пенсионера)

являюсь:         законным      представителем     (родитель,      опекун,

попечитель)/представителем по доверенности - нужное подчеркнуть

Дата подачи заявления: ________________ Подпись: ________________________

-----------------------------

     *    строки    заполняются    в   случае,  если  заявление  подается

представителем пенсионера