Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
от 04.10.2021 N 207-пк

Приложение 4
к Регламенту

                В государственное автономное учреждение Тюменской области

                "Многофункциональный центр предоставления государственных

                               и муниципальных услуг в Тюменской области"

                                Заявление

              о предоставлении льготного проезда пенсионеру

Я, _____________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) пенсионера, дата рождения)

номер телефона: ________________________________________________________,

                                 (указывается по желанию)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ________________,

(указывается при наличии, при его отсутствии данная графа не заполняется)

___________________________________ серия: ___________ N _______________,

          (вид документа, удостоверяющего личность пенсионера)

выдан __________________________________________________________________,

являюсь  лицом,  получающим  пенсию  по  старости/соответствую  условиям,

необходимым    для   назначения  пенсии  по  старости  в  соответствии  с

законодательством  Российской Федерации, действовавшим на 31 декабря 2018

года, - нужное подчеркнуть.

     Прошу  предоставить  мне  льготный проезд на пассажирском транспорте

общего  пользования  по  муниципальным  маршрутам  регулярных  перевозок,

межмуниципальным    маршрутам    регулярных  перевозок  до  садоводческих

товариществ  в  границах муниципального образования городской округ город

Тюмень путем выдачи мне электронной транспортной карты "Пенсионер".

     Достоверность данных подтверждаю.

     Льгот  на  оплату проезда на городском транспорте общего пользования

не  получаю.  Выражаю  согласие  на  обработку моих персональных данных в

объеме  и  в  целях  изготовления и выдачи электронной транспортной карты

"Пенсионер"  их  актуализации и использования в рамках автоматизированной

системы  оплаты  проезда  на  пассажирском  транспорте общего пользования

города  Тюмени,  в том числе на передачу оператору указанной системы моих

данных.

Сведения о представителе заявителя *:

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии отчества) представителя пенсионера)

Сведения об изменениях представителем пенсионера фамилии, имени, отчества

(при наличии отчества) **:

________________________________________________________________________,

 (предыдущие фамилия, имя, отчество (при наличии отчества) представителя

                                пенсионера)

________________________________________________________________________,

 (предыдущие фамилия, имя, отчество (при наличии отчества) представителя

                                пенсионера)

_______________________________________________ серия: _______ N _______,

    (вид документа, удостоверяющего личность представителя пенсионера)

являюсь:               законным          представителем          (опекун,

попечитель)/представителем по доверенности - нужное подчеркнуть

Дата подачи заявления: ______________________ Подпись: __________________

-----------------------------

     *  строки  заполняются  в  случае  подачи  заявления  представителем

пенсионера

     **  строки  заполняются,  если  фамилия,  имя, отчество (при наличии

отчества)    представителя    пенсионера,    указанные    в    документе,

удостоверяющем    личность,   не  совпадают  с  аналогичными  сведениями,

содержащимися    в    документе,    удостоверяющем  полномочия  законного

представителя    пенсионера  (в  случае  непредставления  по  собственной

инициативе    документов,    подтверждающих  изменение  Ф.И.О.  законного

представителя пенсионера).