Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
от 04.10.2021 N 207-пк

Приложение 2
к Регламенту

                В государственное автономное учреждение Тюменской области

                "Многофункциональный центр предоставления государственных

                               и муниципальных услуг в Тюменской области"

                                 Заявление

               о предоставлении льготного проезда студенту

Я, _____________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) студента, дата рождения)

номер телефона: ________________________________________________________,

                                 (указывается по желанию)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _________________

________________________________________________________________________,

(указывается при наличии, при его отсутствии данная графа не заполняется)

_________________________________ серия: ___________ N _______________, *

            (вид документа, удостоверяющего личность студента)

выдан: _______________________________________________________________, *

являюсь студентом факультета (отделения): ____________________________ **

образовательной организации: ____________________________________________

очной формы обучения города Тюмени.

     Прошу  предоставить  мне  льготный проезд на пассажирском транспорте

общего  пользования  по  муниципальным  маршрутам  регулярных  перевозок,

межмуниципальным    маршрутам    регулярных  перевозок  до  садоводческих

товариществ  в  границах муниципального образования городской округ город

Тюмень следующим способом:

     выдачи  мне  электронной  транспортной  карты  "Студент" / активации

транспортного   приложения,   записанного    на    имеющуюся    у    меня

персонифицированную   банковскую    карту    студента    с    фотографией

(кампусную карту) - нужное подчеркнуть

     Номер  транспортного  приложения на кампусной карте (в случае выбора

активации  транспортного  приложения  на  кампусной карте (указывается по

желанию)

9

9

9

0

0

5

7

2

3

0

Достоверность данных подтверждаю.

     Льгот  на  оплату проезда на городском транспорте общего пользования

не получаю.

     Выражаю  согласие на обработку моих персональных данных в объеме и в

целях  изготовления  и  выдачи  электронной  транспортной карты "Студент"

(активации  транспортного приложения, записанного на кампусную карту), их

актуализации  и  использования в рамках автоматизированной системы оплаты

проезда  на  пассажирском  транспорте общего пользования города Тюмени, в

том числе на передачу оператору указанной системы моих данных.

Сведения о представителе студента ***:

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя студента)

Сведения об изменениях представителем студента фамилии,  имени,  отчества

(при наличии отчества) ***:

________________________________________________________________________,

 (предыдущие фамилия, имя, отчество (при наличии отчества) представителя

                                студента)

________________________________________________________________________,

 (предыдущие фамилия, имя, отчество (при наличии отчества) представителя

                                студента)

_______________________________________________ серия: _______ N _______,

     (вид документа, удостоверяющего личность представителя студента)

являюсь:      законным      представителем       (родитель,       опекун,

попечитель)/представителем по доверенности - нужное подчеркнуть

Дата подачи заявления: ______________________ Подпись: __________________

-----------------------------

     *  строки  заполняются при получении муниципальной услуги студентом,

достигшим возраста 14 лет

     **  строка  заполняется  в случае, если заявитель является студентом

образовательной организации высшего образования

     ***  строки  заполняются  в  случае  подачи заявления представителем

студента

     ****  строки  заполняются, если фамилия, имя, отчество (при наличии)

законного  представителя  студента, указанные в документе, удостоверяющем

личность,   не  совпадают  с  аналогичными  сведениями,  содержащимися  в

документе,  удостоверяющем полномочия законного представителя студента (в

случае    непредставления    по    собственной    инициативе  документов,

подтверждающих    изменение  Ф.И.О.  законного  представителя  студента).

Указанные  строки  также  не  заполняются  родителем  несовершеннолетнего

студента, имеющего отметку о ребенке в паспорте.