Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
от 04.10.2021 N 207-пк

Приложение 2
к Положению

                                                           Оператору АСОП

                                Заявление

   о выдаче студенту дубликата (блокировании) электронной транспортной

      карты, активации транспортного приложения на кампусной карте

    взамен электронной транспортной карты, блокировании транспортного

                      приложения на кампусной карте

Я, _____________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (при наличии отчества) студента, дата рождения)

(в  случае изменения фамилии,  имени,  отчества  (при  наличии  отчества)

с  момента  первичного  получения  электронной транспортной карты (записи

транспортного приложения) необходимо также указать прежние данные)

номер телефона: ________________________________________________________,

                                 (указывается по желанию)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ________________,

(указывается при наличии, при его отсутствии данная графа не заполняется)

являюсь    держателем   персонифицированной   электронной    транспортной

карты,  предназначенной  для  льготного  проезда  студентов  (электронная

транспортная  карта  "Студент"),  обучаюсь в образовательной организации:

________________________________________________________________________,

                                (отделение):

факультет ___________________________________________________________ **,

номер курса: ___________________________________________________________.

     Прошу:

     изготовить  дубликат  электронной  транспортной карты / активировать

транспортное    приложение,    записанное    на    имеющуюся    у    меня

персонифицированную  банковскую  карту  студента с фотографией (кампусную

карту)  /  заблокировать  ранее  выданную  электронную транспортную карту

"Студент"    /   заблокировать  транспортное  приложение,  записанное  на

кампусной карте - нужное подчеркнуть.

     Номер   ранее  выданной  электронной  транспортной  карты  "Студент"

(указывается по желанию):

9

9

9

0

0

5

7

2

3

0

     Выражаю  согласие на обработку моих персональных данных в объеме и в

целях    выдачи    дубликата  электронной  транспортной  карты  "Студент"

(блокирования  ранее  выданной  транспортной  карты  "Студент", активации

(блокирования)    транспортного   приложения,  записанного  на  кампусную

карту),  их  актуализации  и  использования  в  рамках автоматизированной

системы  оплаты  проезда  на  пассажирском  транспорте общего пользования

города Тюмени.

Сведения о представителе студента *:

________________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (при наличии отчества) представителя студента)

являюсь:   законным   представителем   (родитель,  опекун,   попечитель)/

представителем по доверенности - нужное подчеркнуть

Дата подачи заявления: ___________________ Подпись: __________________

-----------------------------

     *    строки    заполняются    в   случае,  если  заявление  подается

представителем студента

     **  строка  заполняется  в случае, если заявитель является студентом

образовательной организации высшего образования