Приложение N 4

Приложение N 4
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 25 мая 2021 года N 1470-р

Приложение N 4
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 16 августа 2016 года N 230-р

Заявление принято:		В администрацию ____________ района Санкт-Петербурга от
(дата)		Ф.
и зарегистрировано под N _________		И.
Специалист ___________		О.
		Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) в Санкт-Петербурге:
		индекс
		тип документа, удостоверяющего личность
		серия и номер документа:						N
		кем выдан
		дата выдачи
		дата рождения заявителя
		адрес фактического места проживания
		номер телефона
		адрес электронной почты заявителя (при наличии)

Заявление
о продлении срока действия социального контракта

Прошу продлить срок действия социального контракта от ______________ в связи с тем, что неисполнение условий ранее заключенного социального контракта/программы социальной адаптации произошло вследствие (указать нужное)

[		] обстоятельства непреодолимой силы природного характера (наводнение, землетрясение либо иное стихийное бедствие)
[		] чрезвычайного явления общественного характера (война, введение режима чрезвычайной ситуации, введение режима самоизоляции, эмбарго, запретительные предписания на осуществление отдельных видов деятельности и т.д.)
[		] события, связанного с производственной деятельностью (пожары, техногенные аварии и т.д.)
[		] болезни заявителя (болезни члена его семьи, за которым требуется уход)
[		] смерти члена семьи заявителя
[		] признания члена семьи заявителя умершим либо безвестно отсутствующим
[		] утраты трудоспособности заявителя (члена его семьи)
[		] утрата дееспособности заявителя (члена его семьи)

Прилагаю требуемые документы в количестве ______________ штук в соответствии с Приложением N 5 к распоряжению Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 16.08.2016 N 230-р "О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 26.07.2016 N 603", а именно (перечислить):

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Предупрежден(а) об ответственности за представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право продления срока действия социального контракта. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями администрации района не возражаю.

Представленные к заявлению документы после копирования возвращены.

Прошу:

- Администрацию _________________ района Санкт-Петербурга

- Многофункциональный центр _________________ района Санкт-Петербурга

проинформировать меня письменно/устно (нужное подчеркнуть) о принятом решении.

Подтверждение на обработку персональных данных

Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на обработку моих персональных данных, а также на получение дополнительных сведений от государственных органов власти в связи с необходимостью получения государственной социальной помощи на основании социального контракта.

Дата		Подпись заявителя		Расшифровка подписи

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление
Заявление и документы											приняты
			(фамилия, имя, отчество)
		"__" ____ 20__
(должность лица, принявшего документы)		(дата)			(зарегистрировано под N)		(подпись)			(расшифровка подписи)