Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 25 мая 2021 года N 1470-р

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 16 августа 2016 года N 230-р

Заявление принято:		В администрацию ____________ района Санкт-Петербурга от
(дата)		Ф.
и зарегистрировано под N _________		И.
Специалист ___________		О.
		Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) в Санкт-Петербурге:
		индекс
		тип документа, удостоверяющего личность
		серия и номер документа:						N
		кем выдан
		дата выдачи
		дата рождения заявителя
		адрес фактического места проживания
		номер телефона
		адрес электронной почты заявителя (при наличии)

Заявление
о предоставлении государственной социальной помощи на основании социального контракта в Санкт-Петербурге

Прошу предоставить моей семье государственную социальную помощь на основании социального контракта в Санкт-Петербурге в виде социального пособия по основному мероприятию (выбрать одно)

[		] поиск работы
[		] осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности
[		] осуществление иных мероприятий, направленных на преодоление гражданином трудной жизненной ситуации
и перечислять ее в
(наименование кредитной организации, N счета)
Мне необходимо пройти дополнительное обучение, получить дополнительные профессиональные навыки
[		] Да
[		] Нет

Сведения обо мне и членах моей семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу:

Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы для работающих, место учебы для учащихся
		заявитель
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети):

Сведения о доходах моей семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за оказанием государственной социальной помощи в виде социального пособия:
Ф.И.О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
					Всего
	Доходы от трудовой деятельности (заработная плата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
	Государственные пенсии
	Ежемесячные денежные выплаты (ЕДВ), кроме ЕДВ на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
	Другие выплаты социального характера:
	- пособия, в том числе ежемесячные пособия на детей;
	- компенсации;
	- субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг;
	- ЕДВ на оплату жилого помещения и коммунальных услуг;
	- стипендии;
	- и т.д., нужное дополнить
	Меры социальной поддержки в виде предоставления:
	- на льготной основе питания в образовательных учреждениях/денежной компенсации за льготное питание (заполняется за расчетный период на основании справки образовательного учреждения);
	- проезда на пассажирском транспорте общего пользования в Санкт-Петербурге за счет средств бюджета Санкт-Петербурга (заполняется в отношении детей-инвалидов; детей из многодетных семей; детей, получающих пенсию по потере кормильца)
	да/нет
	(нужное указать)
	Другие доходы:
	- полученные алименты;
	- наследуемые и подаренные денежные средства;
	- проценты по банковским вкладам, доходы по акциям;
	- и т.д., нужное дополнить

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною (членом моей семьи) алименты в сумме _______ руб. в пользу ________________

(указываются Ф.И.О. лица, в пользу которого производится выплата)

на основании:

исполнительного листа N _________ от ____________________________

соглашения об уплате алиментов N ___________ от _________________

Прилагаю требуемые документы в количестве __________ штук в соответствии с Приложением N 1 к Порядку предоставления государственной социальной помощи на основании социального контракта в Санкт-Петербурге, утвержденного постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 06.06.2012 N 595 "О реализации главы 33-2 "Государственная социальная помощь и региональная социальная доплата к пенсии "Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", а именно (перечислить):

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Дополнительно сообщаю сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей семьи на праве собственности, владении земельным участком:

Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность

Предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения социального пособия. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями администрации района не возражаю. Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на выплату социального пособия, в течение двух недель со дня их наступления.

Представленные к заявлению документы после копирования возвращены.

Прошу:

- Администрацию _________________ района Санкт-Петербурга

- Многофункциональный центр _________________ района Санкт-Петербурга

проинформировать меня письменно/устно (нужное подчеркнуть) о принятом решении.

Подтверждение на обработку персональных данных

Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на обработку моих персональных данных, а также на получение дополнительных сведений от государственных органов власти в связи с необходимостью получения государственной социальной помощи на основании социального контракта.

Дата		Подпись заявителя		Расшифровка подписи

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление
Заявление и документы											приняты
			(фамилия, имя, отчество)
		"__" ____ 20__
(должность лица, принявшего документы)		(дата)			(зарегистрировано под N)		(подпись)			(расшифровка подписи)