Приложение

Приложение

к постановлению Правительства

Белгородской области

от 04 октября 2021 г. N 439-пп

Приложение N 5
к Порядку
предоставления социальных услуг
в стационарной форме социального обслуживания
(в психоневрологических интернатах, отделении
для молодых инвалидов организации для детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей,
с ограниченными возможностями здоровья
системы социального обслуживания домах-интернатах
для престарелых и инвалидов, в том числе
малой вместимости, специальном доме-интернате
для престарелых и инвалидов)

                            Медицинская карта

Наименование медицинской организации, выдавшей карту ____________________

_____________________, район ____________________, город ________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Год рождения ____________________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Состояние здоровья ______________________________________________________

                     (указать письменно: передвигается самостоятельно,

                       находится на постельном режиме, передвигается

                             по комнате, на кресле-коляске)

     Заключения    врачей-специалистов     (с     указанием     основного

и сопутствующего диагнозов, наличия осложнений, сведений  о  перенесенных

заболеваниях по МКБ-10):

Фтизиатр ________________________________________________________________

Дерматолог-венеролог ____________________________________________________

Онколог _________________________________________________________________

Инфекционист ____________________________________________________________

Невролог ________________________________________________________________

Психиатр ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать: отсутствуют / имеются основания для постановки перед судом

              вопроса о признании гражданина недееспособным)

Врач общей практики (семейный врач) _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результаты лабораторных исследований (с указанием N и даты):

на группу возбудителей кишечных инфекций ________________________________

на ВИЧ __________________________________________________________________

на дифтерию _____________________________________________________________

на яйца гельминтов ______________________________________________________

на реакцию Вассермана (RW) ______________________________________________

на наличие австралийского антигена в крови HBs (гепатит В) ______________

на маркер гепатита С (HCV) ______________________________________________

флюорографическое исследование или результат исследования мокроты  на  БК

_________________________________________________________________________

Главный врач поликлиники ________________________ "__" __________ 20__ г.

М.П.                      (подпись, расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

                                      Оборотная сторона медицинской карты

         Заключение врачебной комиссии медицинской организации:

Основной диагноз заболевания ___________________________________________.

                     (с указанием кода заболеваний (состояний) по МКБ-10)

Сопутствующий диагноз заболевания ______________________________________.

                     (с указанием кода заболеваний (состояний) по МКБ-10)

     Частичная  /  полная  утрата  навыков  к  самообслуживанию   (нужное

подчеркнуть).

     Нуждается / не нуждается  в  постоянном  постороннем  уходе  (нужное

подчеркнуть).

     Может / не может собственноручно написать заявление о предоставлении

социальных услуг (нужное подчеркнуть).

     Отсутствуют  /  имеются   медицинские   противопоказания    согласно

действующему законодательству (нужное подчеркнуть).

     Рекомендовано  /  не   рекомендовано   нахождение  в  доме-интернате

для престарелых и инвалидов, специальном доме-интернате для престарелых и

инвалидов (нужное подчеркнуть).

     Рекомендовано /  не  рекомендовано  нахождение  в  доме  социального

обслуживания (психоневрологическом интернате) (нужное подчеркнуть).

Председатель врачебной комиссии _____________________________ М.П.

(дата, подпись, расшифровка)

Члены врачебной комиссии:

     Психиатр ___________________________________ М.П.

                (дата, подпись, расшифровка)

Врач-терапевт / врач общей практики (семейный врач)

              ___________________________________ М.П.

                (дата, подпись, расшифровка)

              ___________________________________ М.П.

                (дата, подпись, расшифровка)

              ___________________________________ М.П.

                (дата, подпись, расшифровка)