Приложение N 3. Образцы заявлений на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Информационное обеспечение физических
и юридических лиц на основе документов
Архивного фонда Российской Федерации
и других архивных документов,
предоставление архивных справок,
архивных выписок и копий
архивных документов"

                         Образцы заявлений

               на предоставление муниципальной услуги

                        ТЕМАТИЧЕСКИЙ ЗАПРОС

Для физических лиц - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), лица, запрашивающего информацию, почтовый и (или) электронный адрес заявителя, номер телефона для уточнения содержания запроса, доверенность; (при личном приеме данные паспорта (серия, номер, кем выдан, дата выдачи), доверенность; для юридических лиц - наименование организации, ее почтовый адрес и номер телефона, факса, фамилию, имя и отчество (последнее - при наличии) исполнителя для направления ответа или уточнения содержания запроса почтовый и (или) электронный адрес заявителя, номер телефона для уточнения содержания запроса	Иванов Иван Иванович Ivanov_1941@mail.ru тел дом. 8 (34922) 4-44-44 ivanova@mail.ru I-НН N 123456 Отделом УФМС России по Ямало-Ненецкому А.О. в г. Салехарде, 05.05.2002
Фамилия, имя, отчество, дата рождения лица, о котором запрашивается информация (указать все случаи изменения фамилии, имени, отчества)	Иванов Иван Иванович, 01.01.1955, пенсионер
Фамилия, имя, отчество лица для оформления и направления архивной информации	Иванов Иван Иванович
Тема запроса (нужное подчеркнуть) и хронологические рамки запрашиваемой информации: 1. Жилье (выделение, дарение, наследование, купля-продажа, обмен, приватизация, постановка на очередь). 2. Ввод объекта в эксплуатацию. 3. Отвод земельных участков. 4. Переименование улиц, номеров домов. 5. Другая тема (указать какая)	629008, г. Салехард, ул. Ямальская, д. 13, кв.7, 1987 год
Форма исполнения запроса (информационное письмо, архивная справка, архивная выписка, архивные копии)	Архивная справка
Для какой цели запрашивается архивная информация	Для предоставления по месту требования

     Прошу предоставить сведения, документы и материалы, являющиеся

результатом муниципальной услуги (нужное указать):

     /-\                         /-\

     | | на бумажном носителе    |V| в электронной форме

     \-/                         \-/

     Способ получения результата муниципальной услуги:

     /-\                         /-\

     | |  через МФЦ              |V| с использованием Единого портала

     \-/                         \-/

     /-\

     | | почтовым отправлением

     \-/

     Приложение:_________________________________________________________

                 (указываются документы, которые представил заявитель)

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица  на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иные действия, необходимые для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги, в соответствии с законодательством Российской Федерации).

Подпись

заявителя________________________________________________________________

                 (для юридического лица: должность, Ф.И.О., печать)

Дата подачи заявления от "_____" ______________20___года

               ЗАПРОС СОЦИАЛЬНО-ПРАВОВОГО ХАРАКТЕРА

Для физических лиц - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), лица, запрашивающего информацию, почтовый и (или) электронный адрес заявителя, номер телефона для уточнения содержания запроса, доверенность; (при личном приеме данные паспорта (серия, номер, кем выдан, дата выдачи), доверенность; для юридических лиц - наименование организации, ее почтовый адрес и номер телефона, факса, фамилию, имя и отчество (последнее - при наличии) исполнителя для направления ответа или уточнения содержания запроса почтовый и (или) электронный адрес заявителя, номер телефона для уточнения содержания запроса	Иванова Марья Ивановна, Ivanova_1951@mail.ru 8 (34922) 2-22-22 I-НН N 123456 Отделом УФМС России по Ямало-Ненецкому А.О. в г. Салехарде, 05.05.2002
Фамилия, имя, отчество, дата рождения лица, о котором запрашивается информация (указать все случаи изменения фамилии, имени, отчества)	Иванова (Сидорова) Марья Ивановна, 01.01.1951
Фамилия, имя, отчество лица для оформления и направления архивной информации	Иванова Марья Ивановна
Тема запроса (нужное подчеркнуть) и хронологические рамки запрашиваемой информации: 1. Место работы, должность. 2. Трудовой стаж (нахождение в декретном отпуске; в отпуске по уходу за ребенком (желательно указать дату рождения ребенка); в долгосрочных командировках; в учебных отпусках). 3. Заработная плата. 4. Награждения. 5. Работа в районах Крайнего Севера (РКС). 6. Факт применения репрессии. 7. Другая тема (указать какая)	Салехардский Горбыткомбинат, закройщик, 1968 - 1977 годы, 18 марта 1971 года (дата рождения ребенка)
Форма исполнения запроса (информационное письмо, архивная справка, архивная выписка, архивные копии)	Архивная справка, почтовым отправлением
Для какой цели запрашивается архивная информация	В Отделение Пенсионного фонда Российской Федерации по Ямало-Ненецкому автономному округу

     Прошу предоставить сведения, документы и материалы, являющиеся

результатом муниципальной услуги (нужное указать):

     /-\                         /-\

     |V| на бумажном носителе    | | в электронной форме

     \-/                         \-/

     Способ получения результата муниципальной услуги:

     /-\                         /-\

     |V|  через МФЦ              | | с использованием Единого портала

     \-/                         \-/

     /-\

     | | почтовым отправлением

     \-/

     Приложение:             Копия трудовой книжки

                 (указываются документы, которые представил заявитель)

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица  на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иные действия, необходимые для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги, в соответствии с законодательством Российской Федерации).

Подпись

заявителя________________________________________________________________

                 (для юридического лица: должность, Ф.И.О., печать)

Дата подачи заявления от "_____" ______________20___года