Приложение N 1. Запрос о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма

Приложение N 1
к административному регламенту

В администрацию муниципального

образования город Тула

Адрес: _________________________________

________________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные)

________________________________________

________________________________________

(почтовый адрес)

________________________________________

(контактный телефон, адрес эл. почты)

Запрос

Прошу Вас принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилом

помещении, предоставляемом по договору социального найма, в связи с

________________________________________________________________________________________________________________________________________-_____

(указать причину: отсутствие жилого помещения; обеспеченность общей

площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы; проживание в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям; проживание в жилом помещении, занятом несколькими семьями, в одной из которых имеется гражданин, страдающий тяжелой формой заболевания, при которой совместное проживание невозможно)

Состав моей семьи _________ человек:

1. Заявитель __________________________ _________________________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения) (подпись)

2. Супруг(а) __________________________ _________________________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения) (подпись)

3. ___________________________________ _________________________

(родственные отношения, Ф.И.О., (подпись)

число, месяц, год рождения)

4. __________________________________ _________________________

(родственные отношения, Ф.И.О., (подпись)

число, месяц, год рождения)

5. ___________________________________ _________________________

(родственные отношения, Ф.И.О., (подпись)

число, месяц, год рождения)

Об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а

также в случае улучшения жилищных условий, когда норма общей площади жилого помещения на одного члена семьи станет равной норме предоставления жилых помещений по договору социального найма или превысит ее, или при возникновении других обстоятельств, при которых необходимость в предоставлении жилого помещения отпадет, обязуюсь проинформировать не позднее 30 рабочих дней со дня возникновения таких изменений.

"____" _____________ 20__ г. ______________________________

(подпись заявителя)

Для получения услуги прилагаются следующие документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

5. __________________________________________________________________

6. __________________________________________________________________

7. __________________________________________________________________

8. __________________________________________________________________

9. __________________________________________________________________

* Конечный результат предоставления услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по

электронной почте, представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

__________ ______/____________

(дата) (подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)