Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Прием граждан
в общеобразовательные организации"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять моего(ю) сына (дочь) _________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения ребенка)

Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка ___________

_________________________________________________________________________

В ______ класс __________________________________________________________

                    (наименование общеобразовательной организации)

в _________________________________________ форме.

        (очная, очно-заочная, заочная)

Имеется право _____________________________________________ приема.

      (внеочередное, первоочередное, преимущественное)

     В общеобразовательной организации обучаются братья, сестры _________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, класс)

     На  основании  статьи  14  Федерального закона от 29 декабря 2012 г.

N 273-ФЗ  "Об  образовании в Российской Федерации" прошу организовать для

моего    ребенка  обучение  на ______________ языке  и  изучение  родного

______________ языка   и  литературного  чтения  (литературы)  на  родном

_____________________ языке.

     Нуждается  в  обучении по адаптированной образовательной программе и

(или)    в  создании  специальных  условий  для  организации  обучения  и

воспитания    обучающегося    с   органичными  возможностями  здоровья  в

соответствии  с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при

наличии)  или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной

программой реабилитации _________________________________________________

                                             (да/нет)

     Даю    согласие    на   обучение  моего  ребенка  по  адаптированной

образовательной программе МБОУ __________________________________________

                                                 (да/нет)

С лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, Уставом общеобразовательной организации, основными образовательными программами, реализуемыми общеобразовательной организацией, и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности учащихся, ознакомлен(а).

____________________________    __________________________

           Дата                         Подпись/Ф.И.О.

Согласен(а) на обработку персональных данных в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

____________________________    __________________________

           Дата                         Подпись/Ф.И.О.

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата (указывается адрес проживания, электронный адрес, номер телефона)