Приложение N 1. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории городского округа - город Тамбов
муниципальной услуги "Перевод жилого помещения
в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение"

                              Главе города Тамбова

                              Тамбовской области

                              ___________________________________________

                              Заявитель _________________________________

                                         (для  физических  лиц:  Ф.И.О.,

                                            паспортные  данные; для

                                          юридических лиц: наименование,

                                            организационно-правовая

                                              форма, ОГРН/ИНН/КПП)

                              Адрес места жительства (для физических лиц)

                              ___________________________________________

                              Адрес места нахождения (для юридических

                              лиц) ______________________________________

                              Тел. ______________________________________

                              e-mail ____________________________________

                              Реквизиты  доверенности  или  документа,

                              удостоверяющего полномочия представителя

                              ___________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       о  переводе  жилого  помещения  в  нежилое  помещение или

                    нежилого помещения в жилое помещение

     Прошу разрешить перевод ____________________________________________

                                         (жилого, нежилого)

     помещения, расположенного: _________________________________________

________________________________________________________________________,

              (указать место нахождения помещения, адрес)

площадью _____________ кв. метров,

принадлежащего на основании ____________________________________________,

                               (указать основание возникновения права)

в ____________________________________________________________ помещение,

                        (нежилое, жилое)

в целях использования помещения в качестве ______________________________

________________________________________________________________________,

                 (указать вид использования помещения)

     Для  использования  помещения в качестве жилого (нежилого) требуется

(не требуется) (нужное подчеркнуть) проведение работ по

_________________________________________________________________________

             (перепланировке, переустройству, иные работы)

     Указанное  помещение  не  используется  мною  или иными гражданами в

качестве    места    постоянного    проживания,  право  собственности  на

переводимое помещение не обременено правами каких-либо лиц.

     Ответ прошу выдать (направить):

отметить нужный вариант в квадрате

	Выдать лично в администрации города Тамбова Тамбовской области
	Выдать лично в МФЦ
	Направить почтовым отправлением на адрес __________________________________________________
	Направить на адрес электронной почты _______________________________________________________
	Направить в личный кабинет на региональном портале

Дата _________________________ Подпись заявителя ________________________