Приложение N 1. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории городского округа - город Тамбов
муниципальной услуги "Перевод жилого помещения
в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение"

                              Главе города Тамбова

                              Тамбовской области

                              ___________________________________________

                              Заявитель _________________________________

                                         (для  физических  лиц:  Ф.И.О.,

                                            паспортные  данные; для

                                          юридических лиц: наименование,

                                            организационно-правовая

                                              форма, ОГРН/ИНН/КПП)

                              Адрес места жительства (для физических лиц)

                              ___________________________________________

                              Адрес места нахождения (для юридических

                              лиц) ______________________________________

                              Тел. ______________________________________

                              e-mail ____________________________________

                              Реквизиты  доверенности  или  документа,

                              удостоверяющего полномочия представителя

                              ___________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       о  переводе  жилого  помещения  в  нежилое  помещение или

                    нежилого помещения в жилое помещение

     Прошу разрешить перевод ____________________________________________

                                         (жилого, нежилого)

     помещения, расположенного: _________________________________________

________________________________________________________________________,

              (указать место нахождения помещения, адрес)

площадью _____________ кв. метров,

принадлежащего на основании ____________________________________________,

                               (указать основание возникновения права)

в ____________________________________________________________ помещение,

                        (нежилое, жилое)

в целях использования помещения в качестве ______________________________

_____________________________________