Приложение N 3. Расписка в получении документов

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления на территории городского округа - город Тамбов
муниципальной услуги "Перевод жилого помещения
в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение"

                              РАСПИСКА

                      в получении документов

_________________________________________________________________________

     (наименование    администрации    муниципального   образования

                   либо многофункционального центра)

     Мною, ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Ф.И.О. представителя заявителя _________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________,

тел: ____________________________________________________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

По межведомственным запросам будут получены следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

Ваш  документ  о   предоставлении   муниципальной  услуги  будет  готов к

выдаче:"____" ________________ 20____ г.

Документы сдал:

Заявитель

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О.заявителя, подпись, если заявление подано лично в администрацию

          города Тамбова либо через многофункциональный центр)

"____" ________________ 20____ г.

Документы принял:

_________________________________________________________________________

           (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)

"____" ________________ 20____ г.