Приложение. Анкета

Приложение
к Положению
о Контрольно-счетной
палате города Рязани

                                                                    ФОРМА

                            АНКЕТА

1. Фамилия ______________________________________________________________

2. Имя __________________________________________________________________

3. Отчество _____________________________________________________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство (подданство) иностранного государства либо вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание на территории иностранного государства, - укажите)
5. Образование (когда и какие образовательные организации окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
6. Высшее образование - подготовка кадров высшей квалификации: аспирантура, (адъюнктура), ординатура, ассистентура-стажировка, докторантура (наименование образовательной или научной организации, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Сведения о наличии непогашенной или неснятой судимости
8. Допуск к сведениям, составляющим государственную и иную охраняемую федеральным законом тайну, оформленный за период работы (службы), учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

     9.  Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу

в  образовательных  организациях  высшего  и  среднего  профессионального

образования,      военную    службу,    работу    по    совместительству,

предпринимательскую деятельность и т.п.).

     При  заполнении данного пункта необходимо именовать организации так,

как  они  назывались  в свое время, военную службу записывать с указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

     10. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11.  Ваши  близкие  родственники и свойственники (родители, супруги,

дети,  братья,  сестры, а также братья, сестры, родители, дети супругов и

супруги детей).

     Если  родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

     12.  Домашний  адрес  (адрес  регистрации, фактического проживания),

номер телефона (либо иной вид связи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Паспорт или документ, его заменяющий ___________________________

                                    (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14.  Дополнительные  сведения  (участие  в выборных представительных

органах,    прохождение  дополнительного  профессионального  образования,

другая информация, которую желаете сообщить о себе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю  отсутствие  обстоятельств, препятствующих назначению на

должность    ________________________________________  Контрольно-счетной

палаты  города  Рязани и соблюдение обязанностей для лиц, претендующих на

замещение     указанной    должности,    установленных    Положением    о

Контрольно-счетной  палате  города  Рязани  в  соответствии с действующим

законодательством.

     Мне  известно,  что  сообщение  о  себе  в  анкете  заведомо  ложных

сведений  и мое несоответствие квалификационным требованиям для замещения

должности              __________________________________________________

Контрольно-счетной  палаты  города  Рязани и (или) наличие обстоятельств,

препятствующих    назначению    на   указанную  должность,  установленных

Положением  о  Контрольно-счетной  палате  города Рязани в соответствии с

действующим   законодательством,  могут  повлечь  отказ  в  допуске  моей

кандидатуры к рассмотрению Рязанской городской Думой.

     На  проведение  в отношении меня проверочных мероприятий и обработку

моих  персональных  данных  (в  том  числе  автоматизированную обработку)

согласен (согласна).

"__"_______ 20__ г.                           Подпись ___________________

М.П.	Данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, сведениям о трудовой деятельности, предусмотренным статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации, документам об образовании и воинской службе.

"__"_______ 20__ г.
	(подпись, фамилия работника кадровой службы)