Приложение N 4. Акт инспекционного визита

Приложение N 4
к Положению о муниципальном
жилищном контроле на территории
города Нижний Тагил

                                                                    Форма

                    АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА НИЖНИЙ ТАГИЛ

             Управление жилищного и коммунального хозяйства

                     Муниципальный жилищный контроль

622034, город Нижний Тагил, улица Пархоменко, 1а

телефон (3435) 47-10-66 факс (3435) 47-21-50

от "

"

года,

часов

минут N

                       Акт инспекционного визита

                       (планового/внепланового)

     1.  Инспекционный  визит  проведен  в  соответствии  с    решением в

соответствии  с  решением   начальника   (или   заместителя   начальника)

Управления  жилищного  и  коммунального  хозяйства  Администрации  города

Нижний Тагил ____________________________________________________________

     (указывается ссылка на  решение  уполномоченного  должностного  лица

контрольного (надзорного)  органа  о  проведении  инспекционного  визита,

учетный  номер  инспекционного  визита  в  едином   реестре   контрольных

(надзорных) мероприятий)

     2. Инспекционный визит проведен в рамках ___________________________

     (наименование  вида  государственного   контроля     (надзора), вида

муниципального  контроля  в  соответствии   с   единым     реестром видов

федерального   государственного   контроля    (надзора),    регионального

государственного контроля (надзора), муниципального контроля)

     3. Инспекционный визит проведен:

     1) _________________________________________________________________

     (указываются  фамилии,  имена,  отчества  (при  наличии),  должности

инспектора (инспекторов, в том числе  руководителя  группы  инспекторов),

уполномоченного (уполномоченных) на проведение инспекционного визита. При

замене инспектора  (инспекторов)  после  принятия  решения  о  проведении

инспекционного   визита   такой   инспектор   (инспекторы)    указывается

(указываются),  если  его  (их)  замена  была  проведена     после начала

инспекционного визита)

     4. К проведению инспекционного визита были привлечены:

     специалисты:

     1) _________________________________________________________________

             (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии),

                            должности специалистов);

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Инспекционный визит проведен в отношении: _______________________

     (указывается  объект  контроля,  в   отношении   которого   проведен

инспекционный визит)

     6. Инспекционный визит был проведен по адресу (местоположению):

_________________________________________________________________________

     (указываются    адреса    (местоположение)    места    осуществления

контролируемым лицом деятельности  или  места  нахождения  иных  объектов

контроля, в отношении которых был проведен инспекционный визит)

     7. Контролируемые лица: ____________________________________________

     (указываются фамилия, имя, отчество  (при  наличии)  гражданина  или

наименование организации,  их  индивидуальные  номера  налогоплательщика,

адрес   организации   (ее   филиалов,   представительств,    обособленных

структурных подразделений), ответственных  за  соответствие  обязательным

требованиям объекта контроля, в отношении которого проведен инспекционный

визит)

     8. Инспекционный визит проведен в следующие сроки:

с

"

"

года,

часов

минут

по

"

"

года,

часов

минут

     (указываются дата и время фактического начала инспекционного визита,

а также дата и время фактического окончания  инспекционного  визита,  при

необходимости указывается часовой пояс)

     Срок  непосредственного  взаимодействия   с     контролируемым лицом

составил:

     (часы, минуты) _____________________________________________________

     (указывается срок (часы, минуты), в пределах которого осуществлялось

непосредственное взаимодействие с контролируемым лицом)

     9.  При  проведении  инспекционного   визита   совершены   следующие

контрольные (надзорные) действия:

     1) _________________________________________________________________

     (указывается первое фактически совершенное  контрольное  (надзорное)

действие: 1) осмотр; 2) опрос; 3)  получение  письменных   объяснений; 4)

инструментальное обследование;  5)  истребование  документов,   которые в

соответствии с  обязательными  требованиями  должны  находиться  в  месте

нахождения  (осуществления  деятельности)   контролируемого     лица (его

филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений)  либо

объекта контроля).

     в следующие сроки:

с

"

"

года,

часов

минут

по

"

"

года,

часов

минут

     по месту ... _______________________________________________________

     (указываются  даты  и  места  фактически   совершенных   контрольных

(надзорных) действий)

     по результатам которого составлен: _________________________________

     (указываются  даты  составления  и  реквизиты  протоколов   и   иных

документов (в том числе, протокол осмотра,  протокол  опроса,  письменные

объяснения, протокол  инструментального  обследования),   составленных по

результатам проведения контрольных (надзорных) действий, и прилагаемых  к

акту)

     2) _________________________________________________________________

         (указываются аналогичные сведения по второму и иным контрольным

                            (надзорным) действиям)

     10. При проведении инспекционного визита были рассмотрены  следующие

документы и сведения: ___________________________________________________

     (указываются  рассмотренные  при  проведении  инспекционного  визита

документы и  сведения,  в  том  числе:  1)  находившиеся  в  распоряжении

контрольного (надзорного) органа; 2) представленные контролируемым лицом;

3)  полученные  посредством  межведомственного  взаимодействия;   4) иные

(указать источник)

     11. По результатам инспекционного визита установлено:

_________________________________________________________________________

     (указываются выводы по результатам проведения инспекционного визита:

     1)  вывод  об  отсутствии  нарушений  обязательных     требований, о

соблюдении  (реализации)  требований,   содержащихся