Приложение N 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1

к Положению о порядке

выдвижения, внесения,

обсуждения, рассмотрения

инициативных проектов

в муниципальном образовании

города Черкесска,

а также проведения их

конкурсного отбора

В мэрию муниципального образования города Черкесска

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

______________________________________________________,

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован по адресу:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ________________________

______________________________________________________,

         (наименование документа, N, сведения о дате выдачи

                документа и выдавшем его органе)

в целях ________________________________________________,

                      (указать цель обработки данных)

даю согласие ___________________________________________,

          (указать наименование или Ф.И.О. оператора, получающего

                    согласие субъекта персональных данных)

находящемуся по адресу: _________________________________,

на обработку моих персональных данных, а именно: ____________

_______________________________________________________

______________________________________________________,

        (указать перечень персональных данных, на обработку

        которых дается согласие субъекта персональных данных)

то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

"___" ______________ ____ г.

Субъект персональных данных:

______________/__________________

        (подпись)         (Ф.И.О.)

Заместитель председателя Думы муниципального образования города Черкесска

И.Х. Гашоков