Приложение N 1. Запрос (заявление)

Приложение N 1
к Порядку осуществления
перерегистрации жителей города Москвы,
включенных в список принятых
на жилищный учет

Сведения о заявителе:                 Кому адресован документ:

___________________________________   ___________________________________

___________________________________   ___________________________________

     (Ф.И.О. физического лица)        (наименование органа исполнительной

Документ, удостоверяющий личность            власти города Москвы)

___________________ (вид документа)   ___________________________________

____________________ (серия, номер)   ___________________________________

___________________________________               (должность)

________________ (кем, когда выдан)   ___________________________________

Контактная информация                 ___________________________________

тел. ______________________________

эл. почта _________________________

                           Запрос (заявление)

     Прошу осуществить  перерегистрацию  граждан,  принятых  на  жилищный

учет.

     Документы,   необходимые    для    осуществления    перерегистрации,

прилагаются.

     Я и  совместно  проживающие  со  мной  граждане,  зарегистрированные

совместно со мной по месту жительства:

N	Ф.И.О. заявителя(ей)	Родственные отношения (при наличии)	Паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан)	Семейное положение
1

     В  случае,  если  совершеннолетний   член   семьи   не   состоит   в

зарегистрированном  браке,  обязательно  указывать  об  этом  в   столбце

"Семейное положение" напротив Ф.И.О. каждого члена семьи, не состоящего в

браке,   а   также   супруг   (супруга)   и      несовершеннолетние дети,

зарегистрированные по месту жительства по другому адресу:

N	Ф.И.О.	Родственные отношения	Адрес	Тип жилой площади	Площадь жилого помещения	Общая площадь жилого помещения	Всего человек зарегистрировано по этому адресу
1

     Сообщаем следующие сведения:

     Сведения о жилых помещениях и об имуществе семьи 1

------------------------------

¹ _{В случае отсутствия жилых помещений, находящихся в собственности или в пользовании, необходимо указать "не имею" в столбце "адрес местонахождения" напротив "Ф.И.О." каждого члена семьи собственноручно.}

------------------------------

     1. Жилые помещения, в отношении которых я  и  все  вышеперечисленные

граждане обладаем(ют) правом  собственности  или  самостоятельным  правом

пользования:

N	Ф.И.О.	Адрес местонахождения	Площадь	Зарегистрированный номер объекта в ЕГРН	Кадастровый номер жилого помещения (при наличии)	Реквизиты решения о признании непригодным для проживания в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 28.01.2006 N 47 1
1

     2. Дачи, гаражи, иные строения, помещения и сооружения,  находящиеся

в моей собственности и (или) собственности вышеперечисленных  граждан,  а

также доли в праве общей собственности на указанное имущество. 2:

N	Ф.И.О.	Наименование и адрес местонахождения	Площадь	Зарегистрированный номер объекта в ЕГРН	Кадастровый номер жилого помещения (при наличии)	Реквизиты решения о признании непригодным для проживания в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 28.01.2006 N 47 3
1

     3. Земельные участки, а также доли в праве  общей  собственности  на

земельные участки, находящиеся в моей собственности и (или) собственности

вышеперечисленных граждан:

N	Ф.И.О. собственника	Наименование и адрес местонахождения	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности
1

     4. Транспортные средства, находящиеся в моей собственности  и  (или)

собственности вышеперечисленных граждан:

N	Ф.И.О. собственника	Наименование и адрес местонахождения	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности
1

     5. Иное имущество (паенакопления, доли, акции), находящиеся  в  моей

собственности и (или) собственности вышеперечисленных граждан:

N	Ф.И.О. собственника	Наименование и адрес местонахождения	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности
1

     Другого имущества, иных источников доходов я и члены моей  семьи  не

имеем.

    * Пункты 3, 4, 5 заполняются гражданами, принятыми  на  жилищный  учет

после 01.03.2005.

------------------------------

¹ _{В случае, если помещение признано в установленном порядке непригодным, необходимо приложить соответствующее решение.}

² _{Сведения об имуществе семьи, указанные в пунктах 2-5 настоящего запроса (заявления), не заполняются категориями граждан, определенных федеральным законом, указом Президента Российской Федерации или законом города Москвы и которые могут быть признаны по установленным Жилищным кодексом РФ и (или) федеральным законом, указом Президента Российской Федерации или законом города Москвы основаниям нуждающимися в жилых помещениях.}

³ _{В случае, если помещение признано в установленном порядке непригодным, необходимо приложить соответствующее решение.}

------------------------------

     В соответствии с п. 4 ст. 7 Закона города Москвы от 14.06.2006  N 29

"Об обеспечении права жителей города Москвы на жилые помещения", сообщаю,

что я и все вышеперечисленные граждане за  5 лет,  предшествующих  подаче

настоящего заявления, не совершали действий, повлекших ухудшение жилищных

условий, в том числе: расторжение брака;  изменение  порядка  пользования

жилыми помещениями путем совершения  сделок;  обмен  жилыми  помещениями;

невыполнение  условий  договоров  о   пользовании   жилыми   помещениями,

повлекшее  выселение  граждан  в  судебном  порядке;  вселение    в жилое

помещение иных лиц; выдел доли собственниками жилых помещений; отчуждение

имеющегося в собственности граждан и членов их семей жилого помещения или

частей жилого помещения.

(если совершали, то какие и когда) ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Уведомлен(а) о том, что  согласно п. 5  ч. 1  ст. 15  Закона  города

Москвы от 14.06.2006 N 29 "Об обеспечении права жителей города Москвы  на

жилые помещения", при выявлении уполномоченными  органами  исполнительной

власти города Москвы сведений, не соответствующих указанным в  заявлении,

моя семья из ___ человек будет снята с жилищного учета.

     Представляю  сведения  о  бывшем  супруге 1   (при     наличии факта

расторжения брака, если с момента расторжения брака не прошло 5 лет): ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются Ф.И.О. (в том числе в браке), дата заключения брака,

       дата регистрации расторжения брака, дата и номер записи акта,

                         наименование органа ЗАГС)

------------------------------

¹ _{Сведения о бывшем супруге предоставляются заявителем по его желанию.}

------------------------------

     Результат  осуществления  перерегистрации  прошу:   вручить   лично,

направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Решение об отказе в приеме документов, необходимых для осуществления

перерегистрации, прошу вручить лично.

     Решение об отказе в приеме документов, необходимых для осуществления

перерегистрации, принимаемое Департаментом  городского  имущества  города

Москвы, прошу: вручить лично,  направить  почтовым  отправлением  (нужное

подчеркнуть).

     Решение о  приостановлении  перерегистрации  прошу:  вручить  лично,

направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Решение об отказе в  осуществлении  перерегистрации  прошу:  вручить

лично, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

     Прошу информировать меня о поступлении любых  сведений,  а   также о

возобновлении перерегистрации: путем направления  почтового  отправления,

сообщения на электронную почту ____________________ (нужное подчеркнуть).

     Я и  совместно  проживающие  со  мной  граждане,  зарегистрированные

совместно со мной по месту жительства, а  также  супруг  (супруга)   и их

несовершеннолетние  дети,  зарегистрированные  по  месту    жительства по

другому адресу, настоящим подтверждаем  свое  согласие  на  осуществление

Департаментом  городского  имущества   города   Москвы,   Государственным

бюджетным   учреждением   города   Москвы     "Многофункциональные центры

предоставления государственных услуг города Москвы" следующих действий  с

нашими персональными данными (персональными данными недееспособного  лица

- субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным

представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

обезличивание, распространение (в  том  числе  передачу  третьим  лицам),

блокирование,  уничтожение  персональных   данных),   в       том числе в

автоматизированном  режиме,  в  целях  получения  информации     об этапе

предоставления  государственной  услуги,  о   результате   предоставления

государственной услуги, внесения  сведений  в  состав  сведений  Базового

регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг

в городе Москве, а также на  их  использование  органами  государственной

власти города Москвы, подведомственными им организациями, в том  числе  в

целях улучшения их деятельности.

     Настоящим  также  подтверждаем  свое   согласие   на   осуществление

Департаментом  городского  имущества  города   Москвы     обработки наших

персональных данных (включая сбор, систематизацию, накопление,  хранение,

уточнение   (обновление,   изменение),   использование,    обезличивание,

распространение (в  том  числе  передачу  третьим  лицам),  блокирование,

уничтожение  персональных  данных)  в  отношении  сведений,   указанных в

ст. 102 Налогового кодекса РФ, по запросам в Федеральную налоговую службу

РФ, а также сведения, составляющие банковскую тайну,  в  соответствии  со

ст. 26 Федерального закона от 02.12.1990 N 395-1 "О банках  и  банковской

деятельности" по запросам в Центральный Банк Российской Федерации.

     Настоящим также подтверждаем свое согласие на  получение  информации

об  осуществлении  перерегистрации,  а  также  о   деятельности   органов

государственной власти города Москвы и подведомственных им организаций.

     Указанная  информация  может  быть   предоставлена   с   применением

неголосовых   коммуникаций   (путем   рассылки    по       сети подвижной

радиотелефонной  связи   коротких   текстовых   sms-сообщений,   рассылки

ussd-сообщений   и   др.),   посредством    направления    сведений    по

информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные  мною

номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Порядок отзыва согласия  на  обработку  персональных  данных   мне и

членам моей семьи известны.

     Контактная   информация    субъекта    персональных    данных    для

предоставления информации об обработке персональных  данных,  а   также в

иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________ (почтовый адрес),

___________________ (телефон), _______________ (адрес электронной почты).

Подпись __________________ ________________________ (расшифровка подписи))

Дата _____________________

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса

Подпись __________________ ________________________ (расшифровка подписи)

Дата _____________________

     Подписи совместно проживающих с  заявителем  граждан,  в  том  числе

законных представителей  несовершеннолетних  детей 1,  зарегистрированных

совместно с заявителем по месту жительства:

Подпись __________________ ________________________ (расшифровка подписи)

Подпись __________________ ________________________ (расшифровка подписи)

Подпись __________________ ________________________ (расшифровка подписи)

Подпись __________________ ________________________ (расшифровка подписи)

Подпись __________________ ________________________ (расшифровка подписи)

Подпись __________________ ________________________ (расшифровка подписи)

Подпись __________________ ________________________ (расшифровка подписи)

Подпись __________________ ________________________ (расшифровка подписи)

     Подписи супруга (супруги) и (или)  подписи  законных  представителей

несовершеннолетних детей 1,  зарегистрированных  по  месту   жительства по

другому адресу:

Подпись __________________ ________________________ (расшифровка подписи)

Подпись __________________ ________________________ (расшифровка подписи)

Подпись __________________ ________________________ (расшифровка подписи)

Подпись __________________ ________________________ (расшифровка подписи)

------------------------------

¹ _{Законный представитель ставит подпись за каждого несовершеннолетнего ребенка. Дети старше 14 лет ставят подпись сами с согласия законного представителя}