Приложение N 1. Заявление о передаче в муниципальную собственность Новокузнецкого городского округа приватизированного жилого помещения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Передача принадлежащего гражданам
на праве собственности жилого помещения
в муниципальную собственность
Новокузнецкого городского округа
(деприватизация жилого помещения)"

В управление по учету и приватизации жилых

помещений администрации города Новокузнецка

от ________________________________________

.(Ф.И.О. заявителя)

__________________________________________

.(паспортные данные)

__________________________________________,

проживающего(ей) по адресу: ________________

__________________________________________,

телефон __________________________________,

электронная почта __________________________

Заявление
о передаче в муниципальную собственность Новокузнецкого городского округа приватизированного жилого помещения

Прошу (просим) заключить договор передачи в муниципальную собственность Новокузнецкого городского округа жилого помещения (квартиры, комнаты в коммунальной квартире) (ненужное зачеркнуть), состоящего из _______ комнат, общей площадью ______ кв. м, жилой площадью ________ кв. м, расположенного по адресу:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

____________________________________________________________

и принадлежащего на праве

_______________________________________________________

.(указывается вид частной собственности)

следующим гражданам:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Данные паспорта (документа его заменяющего), свидетельства о рождении (серия, номер, кем и когда выдан)
1.
2.
3.
4.
5.

Настоящим подтверждаем, что:

- жилое помещение является единственным местом нашего постоянного проживания;

- в жилом помещении отсутствуют лица, сохранившие в соответствии с законодательством право пользования жилым помещением;

- указанное жилое помещение было нами ранее приватизировано в порядке приватизации;

- указанное жилое помещение является свободным от обязательств, ограничения (обременения) прав на жилое помещение не зарегистрированы, жилое помещение не является предметом судебного разбирательства, не обременено правами третьих лиц;

- деприватизация жилого помещения осуществляется с согласия всех совладельцев;

- гарантируем достоверность вышеуказанных сведений.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю (даем) согласие на обработку моих (наших) персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие действует до даты подачи мной (нами) заявления об отзыве настоящего согласия.

Подпись заявителя:	_______________________________________________________________
	.(фамилия, подпись)

Подпись должностного лица, принявшего заявление и документы

________________________	__________________	______________________
(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)

Номер регистрации заявления _________________

Дата регистрации заявления __________________

Служебные отметки:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________