Приложение N 1. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору найма специализированного жилого помещения муниципального специализированного жилищного фонда Новокузнецкого городского округа

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилого помещения
муниципального специализированного
жилищного фонда Новокузнецкого
городского округа"

В управление по учету и приватизации

жилых помещений администрации города Новокузнецка

от _______________________________________________

_________________________________________________

.(Ф.И.О. (последнее при наличии) заявителя, представителя заявителя)

_________________________________________________

_________________________________________________

.(адрес проживания заявителя, представителя заявителя)

Паспорт или документ его заменяющий ______________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

.(контактный телефон, адрес электронной почты, почтовый адрес)

Заявление
о предоставлении жилого помещения по договору найма специализированного жилого помещения муниципального специализированного жилищного фонда Новокузнецкого городского округа

Прошу предоставить жилое помещение по договору найма специализированного жилого помещения муниципального специализированного жилищного фонда Новокузнецкого городского округа, в связи с _________________________________________

_____________________________________________________________________________

.(излагается причина предоставления жилого помещения в соответствии с действующим законодательством)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________.

Состав семьи:

1. _____________________________________________________________________________

.(Ф.И.О., дата рождения, родственные отношения по отношению к заявителю)

2. _____________________________________________________________________________

.(Ф.И.О., дата рождения, родственные отношения по отношению к заявителю)

3. _____________________________________________________________________________

.(Ф.И.О., дата рождения, родственные отношения по отношению к заявителю)

4. _____________________________________________________________________________

.(Ф.И.О., дата рождения, родственные отношения по отношению к заявителю)

5. _____________________________________________________________________________

.(Ф.И.О., дата рождения, родственные отношения по отношению к заявителю)

Мною подтверждается:

- что представленные мною документы получены в порядке, установленном действующим законодательством;

- что сведения, содержащиеся в представленных мною документах, являются достоверными.

Лицо, представившее заведомо ложные сведения или поддельные документы, несет ответственность в соответствии с Уголовным кодексом Российской Федерации.

Я даю согласие уполномоченному органу на обработку своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки персональных данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством. Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано мною в любой момент.

Заявитель:	_____________________	_____________________	______________
	.Ф.И.О.	.(подпись заявителя)	.(дата)