Приложение N 1. Заявление о предоставлении жилого помещения муниципального жилищного фонда коммерческого использования Новокузнецкого городского округа

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилого помещения
муниципального жилищного фонда
коммерческого использования
Новокузнецкого городского округа"

_________________________________________________

.(полное наименование уполномоченного органа)

от _______________________________________________

_________________________________________________

.(Ф.И.О. (последнее при наличии) заявителя, представителя заявителя)

_________________________________________________

_________________________________________________

.(адрес проживания заявителя, представителя заявителя)

Паспорт или документ его заменяющий ______________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

.(контактный телефон, адрес электронной почты, почтовый адрес)

Заявление
о предоставлении жилого помещения муниципального жилищного фонда коммерческого использования Новокузнецкого городского округа

Прошу предоставить жилое помещение по договору коммерческого найма, в связи с _____________________________________________________________________________

.(излагается причина предоставления жилого помещения в соответствии с действующим законодательством)

_____________________________________________________________________________

Состав семьи:

1. _____________________________________________________________________________

.(Ф.И.О., дата рождения, родственные отношения по отношению к заявителю)

2. _____________________________________________________________________________

.(Ф.И.О., дата рождения, родственные отношения по отношению к заявителю)

3. _____________________________________________________________________________

.(Ф.И.О., дата рождения, родственные отношения по отношению к заявителю)

4. _____________________________________________________________________________

.(Ф.И.О., дата рождения, родственные отношения по отношению к заявителю)

5. _____________________________________________________________________________

.(Ф.И.О., дата рождения, родственные отношения по отношению к заявителю)

Мною подтверждается:

- что представленные мною документы получены в порядке, установленном действующим законодательством;

- что сведения, содержащиеся в представленных мною документах, являются достоверными.

Лицо, представившее заведомо ложные сведения или поддельные документы, несет ответственность в соответствии с Уголовным кодексом Российской Федерации.

Я даю согласие уполномоченному органу на обработку своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки персональных данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством. Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано мною в любой момент.

Заявитель:	_____________________	_____________________	______________
	.Ф.И.О.	.(подпись заявителя)	.(дата)