Приложение 3. Форма заявления граждан, указанных в части второй статьи 7 закона Тюменской области N 137, о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях по договорам социального найма

Приложение 3
к Регламенту

                             Форма заявления

   граждан, указанных в части второй статьи 7 закона Тюменской области

   N 137, о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

                     по договорам социального найма

N	В Администрацию _________________________________ _________________________________
1.	фамилия, имя, отчество заявителя (последнее - при наличии) (далее - ФИО)	страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя в системе обязательного пенсионного страхования при наличии (далее - СНИЛС)	контактные данные (адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
		<1>
	ФИО представителя заявителя (в случае если от имени заявителя обращается его представитель)	данные документа, удостоверяющего личность представителя (серия, номер)	контактные данные (адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
	<2>	<2>	<2>
2. Прошу принять меня на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, по категории:
	инвалиды и участники Великой Отечественной войны (далее - ВОВ), инвалиды и участники боевых действий на территориях других государств в соответствии с Федеральным законом "О ветеранах"
	граждане, являющиеся нетрудоспособными членами семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий на территориях других государств, состоявшие на иждивении и получающие (имеющие право на получение) пенсии по случаю потери кормильца в соответствии с пенсионным законодательством РФ; родители, не вступившая (не вступивший) в повторный брак супруга (супруг) погибшего инвалида, участника ВОВ, ветерана боевых действий на территориях других государств; родители, не вступившая (не вступивший) в повторный брак и одиноко проживающая (проживающий) супруга (супруг) умершего участника ВОВ, ветерана боевых действий на территориях других государств
	инвалиды I или II группы
	возвратившиеся на прежнее место жительства для проживания в те местности и населенные пункты Тюменской области, где проживали до применения репрессий, реабилитированные лица, пострадавшие от политических репрессий, утратившие жилые помещения в связи с репрессиями, члены их семей и другие родственники, проживавшие совместно с репрессированными лицами до применения к ним репрессий, дети, родившиеся в местах лишения свободы, в ссылке, высылке, на спецпоселении <3>
	граждане, работающие в организациях бюджетной сферы
Принадлежность к категории подтверждается __________________________________ (указать вид документа: _________________________________________________________________________ справка, удостоверение, иное, и номер документа) выданным (-ой) ____________________________________________________________ (указать наименование органа, выдавшего документ, и дату выдачи)
3. Зарегистрирован (-а) по месту жительства на основании _______________________ _________________________________________________________________________ (указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении _________________________________________________________________________ государственного или муниципального жилищного дополнительно указывается наименование наймодателя) Совместно со мной в данном помещении зарегистрированы по месту жительства <4>: 1. _______________________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________________
3.1. Фамилию, имя, отчество		не менял (-а)	менял (-а)
Если менял (а), отметить в связи с чем и указать реквизиты документов (при наличии): до вступления в брак _______________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) с вступлением в брак: ______________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) в связи с расторжением брака _______________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) в связи с переменой имени _________________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) в связи с переменой отчества ________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество)
3.2. Имел регистрацию по месту жительства (с указанием периодов проживания): <5> 1. _______________________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________________
4.	Супруга (супруги), несовершеннолетних детей либо совершеннолетних детей, не достигших возраста 24 лет и обучающихся в образовательных организациях по очной форме обучения имею не имею
	Если в предыдущей строке выбран вариант "имею", независимо от состава семьи, с которым заявитель встает на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, заполняются следующие сведения: супруг (а) ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии) зарегистрирован (а) по месту жительства на основании _____________________ ____________________________________________________________________ (указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно _________________________________________________________________________ указывается наименование наймодателя)
	Фамилию, имя, отчество	не менял (-а)	менял (-а)
	Если менял (а), отметить в связи с чем и указать реквизиты документов (при наличии): до вступления в брак _________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) с вступлением в брак: _________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) в связи с расторжением брака ____________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) в связи с переменой имени ____________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) в связи с переменой отчества ___________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) Имел (а) регистрацию по месту жительства (с указанием периодов проживания) (заполняется, если супруг (а) указан в п. 4.1 настоящего заявления): <5> 1. __________________________________________________________________ 2. __________________________________________________________________ 3. __________________________________________________________________ несовершеннолетние дети либо совершеннолетние дети, не достигшие возраста 24 лет и обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения: 1) __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии) зарегистрирован (а) по месту жительства на основании _____________________ ____________________________________________________________________ (указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя)
	Фамилию, имя, отчество	не менял (-а)	менял (-а)
	Если менял (а), отметить в связи с чем и указать реквизиты документов (при наличии): до вступления в брак ________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) с вступлением в брак: _________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) в связи с расторжением брака __________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) в связи с переменой имени ____________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) в связи с переменой отчества __________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) Имел (а) регистрацию по месту жительства (с указанием периодов проживания) (заполняется, если дети указаны в п. 4.1 настоящего заявления): <5> 1. __________________________________________________________________ 2. __________________________________________________________________ 3. __________________________________________________________________ 2) __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии) зарегистрирован (а) по месту жительства на основании _____________________ ____________________________________________________________________ (указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя)
	Фамилию, имя, отчество	не менял (-а)	менял (-а)
	Если менял (а), отметить в связи с чем и указать реквизиты документов (при наличии): до вступления в брак _________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) с вступлением в брак: _________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) в связи с расторжением брака ____________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) в связи с переменой имени ____________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) в связи с переменой отчества ____________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) Имел (-а) регистрацию по месту жительства (с указанием периодов проживания) (заполняется, если дети указаны в п. 4.1 настоящего заявления): <5> 1. __________________________________________________________________ 2. __________________________________________________________________ 3. __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество; СНИЛС <1> при наличии) зарегистрирован (а) по месту жительства на основании ____________________ ____________________________________________________________________ (указывается основание для вселения в жилое помещение, а в случае проживания в жилом помещении государственного или муниципального жилищного фонда дополнительно указывается наименование наймодателя)
	Фамилию, имя, отчество	не менял (а)	менял (а)
	Если менял (а), отметить в связи с чем и указать реквизиты документов (при наличии): до вступления в брак _________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) с вступлением в брак: _________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) в связи с расторжением брака __________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) в связи с переменой имени ____________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) в связи с переменой отчества __________________________________________ (Фамилия, имя, отчество) Имел (а) регистрацию по месту жительства (с указанием периодов проживания) (заполняется, если дети указаны в п. 4.1 настоящего заявления): <5> 1. ________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________
4.1. Совместно со мной в качестве членов моей семьи прошу принять на учет граждан, нуждающихся в жилых помещениях, представленных по договорам социального найма, _______ человек <6>: _________________________________________________________________________ (указывается фамилия, имя, отчество, дата рождения (дд/мм/гг) супруга (супруги), несовершеннолетних детей либо совершеннолетних _________________________________________________________________________ детей, не достигших возраста 24 лет и обучающихся в образовательных организациях _________________________________________________________________________ по очной форме обучения, из числа лиц, указанных в пункте 4 настоящего заявления)
5. В последние пять лет у меня и (или) членов моей семьи права на жилые помещения на территории РФ не прекращались; в собственности у меня и/или членов моей семьи иные объекты недвижимости, кроме занимаемых жилых помещений <7> имеются не имеются.
6. У меня и/или членов моей семьи имеется в собственности транспортное средство <7> _________________________________________________________________________, (наименование модели, год выпуска, техническое состояние, государственный регистрационный номер) оцениваемое мною в ______________________________________________ (руб.) <8>, которое является не является автомобилем, оборудованным средствами управления для лиц с различными видами патологий нижних конечностей.
7. Сообщаю, что я и/или члены моей семьи от органа государственной власти или органа местного самоуправления получал (-и) не получал (-и):
	земельный участок для индивидуального жилищного строительства, приусадебный земельный участок, _______________________________________________________ (в случае, если земельный участок предоставлялся, ________________________________________________________________________ указывается орган, принявший решение)
	бюджетные средства на приобретение или строительство жилого помещения ____________________________________________________________________ (в случае получения бюджетных средств указывается орган, принявший решение)
8. Основание для признания нуждающимся по статье 51 Жилищного кодекса РФ:
	не являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или членами (-ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственниками (-ом) жилых помещений или членами (-ом) семьи собственника жилого помещения
	являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или членами (-ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственниками (-ом) жилых помещений или членами (-ом) семьи собственника жилого помещения и обеспечены общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы на одного члена семьи ____________________________________________________________________ (указать площадь занимаемых помещений ____________________________________________________________________ с количеством зарегистрированных в них граждан)
	проживаю (-ем) в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям; орган, принявший данное решение: _________________________________________
	являемся (-юсь) нанимателями (-ем) жилых помещений по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования, членами (-ом) семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или собственниками (-ом) жилых помещений, членами (-ом) семьи собственника жилого помещения, проживающими (-им) в квартире, занятой несколькими семьями: ____________________________________________________________________ (состав каждой семьи, а также состав семьи, в которой ____________________________________________________________________ имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания, ____________________________________________________________________ при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно) ____________________________________________________________________ не имеем (ю) иного жилого помещения, занимаемого по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования или принадлежащего на праве собственности. Медицинская организация, располагающая сведениями о наличии у гражданина тяжелой формы хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно __________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________
8.1. Сведения о родителях заявителя, а также родителях его супруги (супруга), если заявитель состоит в браке, а также данные совершеннолетних детей заявителя (при наличии) (заполняется независимо от состава семьи, с которым заявитель встает на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях):
Родственные отношения		ФИО, дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, иные имеющиеся данные: СНИЛС <1>
родители заявителя		<9>
родители супруга (супруги)		<9>
совершеннолетние дети заявителя		<10>
9. Я и (или) члены моей семьи подтверждаю (подтверждаем), что не являюсь (не являемся) участником (-ами) долевого строительства, не являюсь (не являемся) нанимателями жилых помещений по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования в других регионах РФ
10. Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать: на бумажном носителе или в электронном виде
11. Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
в электронном виде		при личном обращении
посредством федерального и областного порталов государственных и муниципальных услуг (в случае направления заявления посредством указанных порталов)		в МФЦ
12.	Подпись заявителя: ___________________________________________ Подписи совершеннолетних членов семьи: ___________________________________________ ___________________________________________		Дата: "__" __________ г.
13.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы: ___________________________________________		Дата: "__" _________ г.