Приложение N 2. Заявление об отзыве заявления о несогласии на выезд из Российской Федерации несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации

Приложение N 2
к Порядку подачи, отзыва, приема и
учета заявлений о несогласии на выезд
из Российской Федерации
несовершеннолетнего гражданина
Российской Федерации, утвержденному
приказом МВД России от 31.08.2021 N 651

 

РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ

 

Регистрационный номер и дата ____________________________________________

                             (заполняется должностным лицом подразделения

                             по вопросам миграции территориального органа

                                МВД России при регистрации заявления)

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    об отзыве заявления о несогласии на выезд из Российской Федерации

          несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации

 

     Я _________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

место рождения _________________________________________________________,

гражданство (при наличии) ______________________________________________,

адрес места жительства / пребывания _____________________________________

            (ненужное зачеркнуть)

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность ______________________________________,

серия _________ номер _________, дата выдачи "___" ____________ _____ г.,

выдан ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии) __________________________________,

контактный телефон (при наличии) _______________________________________,

отзываю  заявление  о  несогласии   на  выезд  из  Российской   Федерации

несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации _____________________

__________________________________________________, пол ________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

место рождения _________________________________________________________,

адрес места жительства / пребывания ____________________________________,

             (ненужное зачеркнуть)

до  достижения  возраста 18 лет / на период с "___" ____________ 20___ г.

    (ненужное зачеркнуть, в случае ограничения выезда на определенный

                         срок, указать период)

по "___" ____________ 20_____ г.

во все государства / в следующие государства / в государство: ___________

  (ненужное зачеркнуть, в случае ограничения выезда в определенное (ые)

________________________________________________________________________,

          государство (а), указать его (их) наименование (ия)

поданное мной "___" ____________ _____ г. в _____________________________

                                  (указывается наименование подразделения

_________________________________________________________________________

         по вопросам миграции территориально органа МВД России

                 на территориальном (районном) уровне,

_________________________________________________________________________

дипломатического представительства или консульского учреждения Российской

                             Федерации либо

_________________________________________________________________________

  органа пограничного контроля (в случае если отзываемое заявление было

      подано до 12 июня 2019 года в орган пограничного контроля)

     Документ,     подтверждающий     факт           регистрации рождения

несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации,  в  который  внесены

сведения о родителе, подающем заявление об отзыве заявления о  несогласии

на выезд / документ, подтверждающий полномочия усыновителя,  опекуна  или

попечителя, подающего заявление  об  отзыве  заявления  о   несогласии на

выезд, в отношении несовершеннолетнего  гражданина  Российской  Федерации

(ненужное зачеркнуть):

серия _________ номер _________, дата выдачи "___" ____________ _____ г.,

выдан ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Сведения о другом  законном  представителе  (родителе,  усыновителе,

опекуне, попечителе) несовершеннолетнего гражданина Российской  Федерации

мне неизвестны / известны: ______________________________________________

    (ненужное зачеркнуть, в случае, если известны, указать фамилию,

________________________________________________________________________,

             имя, отчество (при наличии), дату рождения)

место рождения _________________________________________________________,

                               (в случае если известно)

гражданство ____________________________________________________________,

                               (в случае если известно)

адрес места жительства / пребывания _____________________________________

    (ненужное зачеркнуть, в случае, если известно, указать адрес)

________________________________________________________________________.

     Полноту  и   достоверность   сведений,   указанных    в   заявлении,

подтверждаю.

     Даю  согласие на обработку своих персональных  данных и персональных

данных  несовершеннолетнего  гражданина,  в  отношении  которого   подано

настоящее заявление.

 

   ___________________             ____________________________________

        (подпись)                     (фамилия и инициалы заявителя)

"___" ___________ 20___ г.

  ________________________________________________         ___________

  (должность, инициалы, фамилия должностного лица,          (подпись)

              принявшего заявление)

"___" ___________ 20___ г.