Приложение N 1. Заявление о несогласии на выезд из Российской Федерации несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации

Приложение N 1
к Порядку подачи, отзыва, приема и
учета заявлений о несогласии на выезд
из Российской Федерации
несовершеннолетнего гражданина
Российской Федерации, утвержденному
приказом МВД России от 31.08.2021 N 651

 

РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ

 

Регистрационный номер и дата ____________________________________________

                             (заполняется должностным лицом подразделения

                             по вопросам миграции территориального органа

                                МВД России при регистрации заявления)

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о несогласии на выезд из Российской Федерации

          несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации

 

     Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

место рождения _________________________________________________________,

гражданство (при наличии) ______________________________________________,

адрес места жительства / пребывания _____________________________________

            (ненужное зачеркнуть)

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность ______________________________________,

серия _________ номер _________, дата выдачи "___" ____________ _____ г.,

выдан ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии) __________________________________,

контактный телефон (при наличии) _______________________________________,

заявляю   о   своем   несогласии  на  выезд   из   Российской   Федерации

несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации: ____________________

___________________________________________________, пол _______________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

место рождения _________________________________________________________,

адрес места жительства / пребывания ____________________________________,

            (ненужное зачеркнуть)

до  достижения  возраста 18 лет / на период с "___" ____________20____ г.

    (ненужное зачеркнуть, в случае ограничения выезда на определенный

                         срок, указать период)

по "___" ____________ 20_____ г.

во все государства / в следующие государства / в государство: ___________

  (ненужное зачеркнуть, в случае ограничения выезда в определенное (ые)

_________________________________________________________________________

          государство (а), указать его (их) наименование (ия)

     Документ,     подтверждающий     факт           регистрации рождения

несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации,  в  который  внесены

сведения о родителе, подающем заявление о несогласии на выезд / документ,

подтверждающий полномочия усыновителя, опекуна или попечителя,  подающего

заявление  о  несогласии  на  выезд,  в   отношении   несовершеннолетнего

гражданина Российской Федерации (ненужное зачеркнуть):

серия _________ номер _________, дата выдачи "___" ____________ _____ г.,

выдан ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Сведения о другом  законном  представителе  (родителе,  усыновителе,

опекуне, попечителе) несовершеннолетнего гражданина Российской  Федерации

мне неизвестны / известны: ______________________________________________

        (ненужное зачеркнуть, в случае, если известны, указать фамилию,

________________________________________________________________________,

              имя, отчество (при наличии), дату рождения)

место рождения _________________________________________________________,

                             (в случае если известно)

гражданство ____________________________________________________________,

                             (в случае если известно)

адрес места жительства / пребывания _____________________________________

(ненужное зачеркнуть, в случае, если известно, указать адрес)

________________________________________________________________________.

     Полноту   и   достоверность   сведений,   указанных   в   заявлении,

подтверждаю.

     Даю согласие на обработку своих персональных данных  и  персональных

данных несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации,  в  отношении

которого подано настоящее заявление.

     Я ознакомлен с положениями  статьи  21  Федерального  закона   от 15

августа 1996 г. N 114-ФЗ "О порядке  выезда  из  Российской   Федерации и

въезда в Российскую Федерацию" о том, что заявление  о  несогласии  может

быть мною отозвано во внесудебном порядке путем подачи  заявления  о  его

отзыве в подразделение по вопросам миграции на региональном или  районном

уровне либо дипломатическое представительство или консульское  учреждение

Российской Федерации, а в  случае  наличия  спора  между  мной  и  другим

законным представителем  в  связи  с  несогласием  на  выезд   ребенка из

Российской Федерации вопрос о возможности выезда из Российской  Федерации

разрешается в судебном порядке.

 

   ___________________             ____________________________________

        (подпись)                     (фамилия и инициалы заявителя)

"___" ___________ 20___ г.

  ________________________________________________         ___________

  (должность, инициалы, фамилия должностного лица,          (подпись)

              принявшего заявление)

"___" ___________ 20___ г.