Приложение N 1. Заявление о постановке на учет для зачисления в дошкольную образовательную организацию ребенка

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Прием заявлений, постановка
на учет и направление детей для
зачисления в образовательные
организации, реализующие основную
образовательную программу
дошкольного образования"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу поставить на учет для зачисления в дошкольную  образовательную

организацию моего ребенка:

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество ребенка (при наличии))

"___" ________________ 20__ года рождения, в образовательную организацию,

реализующую основную образовательную программу дошкольного образования.

     Ребенок имеет право на специальные   меры  поддержки на внеочередное

или первоочередное предоставление места в ДОО: __________________________

_________________________________________________________________________

                 (категория, N и дата выдачи документа)

     ДОО посещают братья, сестры ________________________________________

                                                (фамилия, имя)

Свидетельство о рождении ребенка: серия _______ N _______________________

Место рождения ребенка __________________________________________________

Ребенок является ___________ в семье.

Фактический адрес проживания: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

СНИЛС ребенка (при наличии) _____________________________________________

Данные  о степени родства заявителя ______________________________________

Режим пребывания в ДОО __________________________________________________

            (кратковременного пребывания, сокращенного дня, полного дня)

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

_________________________________________________________________________

     Специфика группы ___________________________________________________

                      (общеразвивающая, компенсирующая с указанием типа,

                                оздоровительная с указанием типа)

     Желаемая дата зачисления в ДОО _____________________________________

     Выбор языка    образования,    родного языка из числа языков народов

Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка

_________________________________________________________________________

     Список   предпочитаемых    ДОО    для  зачисления ребенка (в порядке

приоритета) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ связи с заявителем _______________________________________________

                             (электронная почта, телефон, смс сообщение)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

____________________________    __________________________

           Дата                         Подпись/Ф.И.О.