Приложение N 1. Заявление на предоставление дополнительной разовой меры социальной поддержки в виде компенсации расходов участников Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 22 июня 2006 года N 637, и членов их семей на медицинское освидетельствование

Приложение N 1
к порядку и условиям
предоставления дополнительной
разовой меры социальной поддержки
в виде компенсации расходов участников
Государственной программы по оказанию
содействия добровольному переселению
в Российскую Федерацию соотечественников,
проживающих за рубежом, утвержденной Указом
Президента Российской Федерации
от 22 июня 2006 года N 637, и членов
их семей на медицинское освидетельствование

Форма

                                 Государственное казенное учреждение

                                 Калининградской области "Центр

                                 содействия переселению

                                 "Соотечественник"

                                 от ________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (последнее

                                             - при наличии)

                                 зарегистрированного (ой) по адресу:

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                 адрес электронной почты: __________

                                 контактный телефон: _______________

Заявление
на предоставление дополнительной разовой меры социальной поддержки в виде компенсации расходов участников Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 22 июня 2006 года N 637, и членов их семей на медицинское освидетельствование *

Прошу предоставить   мне   компенсацию   расходов   на   медицинское

освидетельствование (далее - компенсация) в сумме:

_______________________________________ рублей ____________ копеек.

Я, ________________________________________________________________,

ранее   не получал (а)   компенсацию,   предупрежден (а)   о разовом

характере    меры     социальной   поддержки,   ответственности   за

достоверность представленных  в  государственное казенное учреждение

Калининградской      области    "Центр     содействия    переселению

"Соотечественник"   (далее - Центр)    сведений   и   документов   в

соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я согласен (на) на обработку моих персональных  данных,  указанных в

данном заявлении, и   прилагаемых  к  нему документов, включая сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение),       использование,      передачу     (распространение,

предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,   уничтожение,

для проверки достоверности предоставленных сведений.

Данное согласие дано в целях  предоставления   мне   компенсации   и

действует до достижения целей обработки персональных данных.

Направление уведомления о принятом  Центром   решении   по   вопросу

предоставления мне компенсации прошу осуществлять следующим образом:

____________________________________________________________________

     (по электронной почте либо через организации почтовой связи)

Реквизиты лицевого  счета   в   кредитной   организации   Российской

Федерации для перечисления компенсации:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Приложение: документы на ____ л. в 1 экз.

_________________________             ______________________________

 (дата подачи заявления)   (подпись)     (расшифровка подписи)

* В случае подачи заявления от лица несовершеннолетнего гражданина дополнительно указываются обстоятельства, послужившие основанием для представления интересов (в том числе - степень родства).