Приложение N 1. Заявка на участие в отборе для получения субсидий из бюджета муниципального образования г. Казани

Приложение N 1
к Порядку предоставления из бюджета
муниципального образования г. Казани
субсидий автотранспортным предприятиям,
осуществляющим городские пассажирские
перевозки, на возмещение затрат
на частичную оплату лизинговых платежей
по договорам финансовой аренды (лизинга)
подвижного состава (автобусов)

(Форма)

Заявка
на участие в отборе для получения субсидий из бюджета муниципального образования г. Казани

Наименование субсидии __________________________________

1	Заявитель (наименование организации)
2	ИНН
3	ОГРН
4	Юридический адрес
5	Телефон
6	Директор (Ф.И.О.)
7	Документ, подтверждающий полномочия (наименование, дата, N)
8	Размер субсидии, руб.
9	Отчетный период
10	Место оказания услуги (адрес)
11	Настоящей заявкой выражаю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации, связанной с отбором согласно заявке _________ (подпись)
12	Настоящей заявкой извещен(-а) о наличии ответственности в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за представление недостоверных сведений, дающих возможность участия в отборе на получение субсидии _________ (подпись)
13	Настоящей заявкой подтверждаю отсутствие: - неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах; - просроченной задолженности по возврату в бюджет муниципального образования г. Казани субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед бюджетом муниципального образования г. Казани _________ (подпись)
14	С условиями проведения отбора ознакомлен(-а) и представляю согласно порядку необходимые документы в соответствии с нижеприведенным перечнем
15	К заявлению прилагаю:
	1.	___ л.
	2.	___ л.
	3.	___ л.
	4.	___ л.

(подпись, наименование должности, фамилия и инициалы)

Дата подачи заявки: "___"_________ 20___ г.