Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Приложение 1
к распоряжению
от 13.07.2021 N 1544

В министерство здравоохранения Оренбургской области

__________________________________________ Ф.И.О. медицинского работника __________________________________________ должность __________________________________________ наименование подразделения __________________________________________ адрес __________________________________________ наименование медицинской организации __________________________________________ адрес __________________________________________ адрес фактического проживания заявителя __________________________________________ номер контактного телефона

Заявление

Прошу заключить со мной договор о единовременной компенсационной выплате в соответствии с постановлением Правительства Оренбургской области от 07.08.2019 N 629-пп "О единовременных компенсационных выплатах лицам, обучавшимся по договорам о целевом обучении по образовательным программам высшего медицинского образования и прибывшим в отдельные территории Оренбургской области".

Единовременную компенсационную выплату прошу осуществить по реквизитам, указанным в договоре о единовременной компенсационной выплате.

Приложение: на ___________ л. в 1 экз.

	подпись		дата