Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче речных талонов на проезд
с оплатой в размере 50% стоимости
проезда на пассажирском внутреннем
водном транспорте в труднодоступных
местностях Республики Коми
для отдельных категорий граждан,
имеющих право на меры
социальной поддержки

Заявление N:                        Организация, обрабатывающая запрос на

                                    предоставление услуги

                                 Государственное   бюджетное   учреждение

                                 Республики Коми "Центр по предоставлению

                                 государственных услуг в сфере социальной

                                 защиты населения ___________________"

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу: "Выдача речных талонов на проезд с оплатой в размере 50% стоимости проезда на пассажирском внутреннем водном транспорте в труднодоступных местностях Республики Коми для отдельных категорий граждан, имеющих право на меры социальной поддержки".

Количество талонов*(1):      ____________________________________________

Место получения:             ____________________________________________

Заявитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                               _______________________________________

Дата рождения                     _______________________________________

Место рождения                    _______________________________________

Адрес регистрации                 _______________________________________

Адрес места жительства            _______________________________________

Документ, удостоверяющий

личность*(2)                      _______________________________________

Представитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                               _______________________________________

Дата рождения                     _______________________________________

Место рождения                    _______________________________________

Адрес регистрации                 _______________________________________

Адрес места жительства            _______________________________________

Документ, удостоверяющий

личность*(3)                      _______________________________________

Документ, подтверждающий

полномочия представителя*(4)      _______________________________________

Контактные

данные

-------------------------------------------------------------------------

Телефон*(5)             _________________________________________________

Электронная

почта*(6)               _________________________________________________

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на предоставление государственной услуги, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

_________________                              __________________________

      Дата                                            Подпись/ФИО

------------------------------

*(1) Указать количество в единицах

*(2) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(3) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(4) Наименование документа, серия и номер, кем и когда выдан.

*(5) Указываются телефоны заявителя и представителя

*(6) Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя