Приложение N 3. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления администрацией
Камешковского района муниципальной
услуги по согласованию проведения
переустройства и (или) перепланировки
помещения в многоквартирном доме

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

          О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ПОМЕЩЕНИЯ

                        В МНОГОКВАРТИРНОМ ДОМЕ

                                            В ___________________________

                                            (наименование органа местного

                                                    самоуправления

                                              муниципального образования)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

от ______________________________________________________________________

    (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник помещения,

_________________________________________________________________________

  либо собственники помещения, находящегося в общей собственности двух

_________________________________________________________________________

     и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных

_________________________________________________________________________

   лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание. Для физических лиц  указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда

выдан), место жительства, номер  телефона;  для представителя физического

лица указываются:

     фамилия,  имя,  отчество   представителя,  реквизиты   доверенности,

которая прилагается к заявлению.

     Для     юридических      лиц       указываются:        наименование,

организационно-правовая форма, адрес места  нахождения,  номер  телефона,

фамилия,  имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять   интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа,  удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения помещения: ________________________________________

                                    (указывается полный адрес: субъект

_________________________________________________________________________

 Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,

_________________________________________________________________________

          корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) помещения: __________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство и

                              перепланировку - нужное указать)

помещения, занимаемого на основании _____________________________________

                                    (права собственности, договора найма,

_________________________________________________________________________

                    договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту  (проектной документации)  переустройства и

(или) перепланировки помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ________ 20__г.

по "___" _____________ 20___ г.

     Режим   производства   ремонтно-строительных   работ   с ________ по

________ часов в дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие на  переустройство  и  (или)   перепланировку   получено от

совместно проживающих совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма от "___" __________ ____ г. N___:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     <*>  Подписи  ставятся в присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5. К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

_________________________________________________________________________

                 переустраиваемое и (или) перепланируемое

_________________________________________________________________________

на ______ листах;

помещение (с отметкой: подлини или нотариально заверенная копия)

     2)  проект   (проектная   документация)    переустройства   и  (или)

перепланировки помещения на листах;

     3)   протокол   общего    собрания    собственников    помещений   в

многоквартирном   доме  о  согласии  всех   собственников    помещений  в

многоквартирном  доме  на  такие  переустройство  и (или)  перепланировку

помещения  в  многоквартирном  доме,  предусмотренном  частью 2 статьи 40

Жилищного кодекса Российской Федерации

     4) технический  паспорт  переустраиваемого и (или)  перепланируемого

жилого помещения на листах;

     5)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

помещения  (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом,

в  котором  оно  находится,  является памятником архитектуры, истории или

культуры) на листах;

     6)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на листах (при необходимости);

     7) иные документы: _________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление <*>:

 "___" ___________ 20___ г. ______________ ______________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

 "___" ___________ 20___ г. ______________ ______________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

 "___" ___________ 20___ г. ______________ ______________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

 "___" ___________ 20___ г. ______________ ______________________________

         (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     <*>    При   пользовании  жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме "___" _____________ 20___ г.

     Входящий номер регистрации заявления _______________________________

     Выдана расписка в получении      "___" _____________ 20___ г.

     документов                        N ___________

     Расписку получил                 "___" _____________ 20___ г.

     _________________________

       (подпись заявителя)

     _________________________

        (должность, Ф.И.О.

     _________________________                        ________________

        должностного лица,                               (подпись)

       принявшего заявление)