Приложение 5. Порубочный билет и (или) разрешение на пересадку деревьев и кустарников

Приложение 5
к Регламенту

                                /------\

                                | герб |

                                |      |

                                \------/

                     АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ТОБОЛЬСКА

              _____________________________________________

                            Порубочный билет

         и (или) разрешение на пересадку деревьев и кустарников

от "__"__________ 20__г.                                          N _____

     В  соответствии  с  постановлением Администрации города Тобольска от

_________________ N _________ Об утверждении Административного регламента

предоставления  муниципальной услуги "Предоставление порубочного билета и

(или) разрешения на пересадку деревьев и кустарников", в целях:

_________________________________________________________________________

    (указывается причина сноса и (или) пересадки зеленых насаждений)

     1. Заявителю:_______________________________________________________

       (ФИО, документ, удостоверяющий личность для физических лиц, полное

_________________________________________________________________________

            наименование организации, ОГРН для юридических лиц)

разрешается производить работы по:_______________________________________

                                    (указать вид работ: снос, пересадка)

зеленых насаждений ______________________________________________________

                (указать количество и породный состав зеленых насаждений)

произрастающих на земельном участке, расположенном по адресу:____________

_________________________________________________________________________

(адрес места вырубки и (или) пересадки, описание территории произрастания

                           зеленых насаждений)

и подпадающих под _______________________________ по следующим основаниям

              (указать вид работ: снос, пересадка)

________________________________________________________________________,

        (указать основание в соответствии с положениями Регламента)

при  условии  уборки   порубочных   остатков,   приведения  территории  в

надлежащее санитарное состояние.

     2. Срок действия порубочного билета: с "_"______ 20_ по "_"_____ 20_

     3. Особые условия:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Директор Департамента ________________________________________

                                М.П.     (подпись)      (ФИО)

     Порубочный  билет  и  (или)  разрешение  на  пересадку  деревьев   и

     кустарника получил:_________________________________________________

                               подпись                  (ФИО)

------------------------печать на обороте страницы-----------------------

Изменения в порубочный билет:____________________________________________

Директор Департамента:___________________________ "__"___________ 20__ г.

                          подпись      (ФИО)              дата

Срок действия порубочного билета продлен с "__"___________ 20__ по

"__"___________ 20__

Директор Департамента: ___________________________ "__"___________ 20__ г.

                          подпись      (ФИО)              дата