Приложение 2. Бланк заявления на внесение изменений в порубочный билет и (или) разрешение на пересадку деревьев

Приложение 2
к Регламенту

                                                        (бланк заявления)

N		Департамент городской среды Администрации города Тобольска
1.		Заявитель			Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)	Полное наименование юридического лица и ОГРН	контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
				физическое лицо (гражданин)
				юридическое лицо			не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ или ЕГРНИП
				Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
Прошу Вас внести изменения в порубочный билет и (или) разрешение на пересадку деревьев и кустарников N _______ от ______________ в связи с ____________________ __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________ (изменением количества зеленых насаждений, подлежащих сносу, изменением количества зеленых насаждений, подлежащих пересадке)
Прошу уведомить о дате, времени и месте проведения обследования деревьев и кустарников и ознакомления с актом осмотра, актом расчета компенсационной стоимости по телефону или посредством сообщения на электронный адрес __________________________________________________________________________ (нужное указать)
О необходимости обязательного присутствия при обследовании деревьев и кустарников и ознакомления с актом осмотра, актом расчета компенсационной стоимости не позднее рабочего дня, следующего за днем его проведения, а также о последствиях неявки на обследование, ознакомление и отказа подписания акта осмотра, акта расчета компенсационной стоимости осведомлен _______________________________________ (подпись)
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: в электронном виде на электронный адрес ______________________________________ почтовым отправлением на почтовый адрес _____________________________________ при личном обращении в МФЦ в электронном виде в личный кабинет Регионального портала
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):					Дата:
	________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"__"______________ ____г.
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:					Дата:
	________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)					"__"______________ ____г.